Doğum Sonrası (Postpartum) Dönemde Görülen Psikiyatrik Soru

''Bu çocuğa kim bakacak, evi kim çekip çevirecek''

Yapılan araştırmalarda görülmüştür ki doğum süreci ve doğum sonrası dönem, kadınların hayatlarında ki en riskli dönemlerdir. Gebelik ve doğum sürecinde kadınlar sağlık kurumlarına yaşamlarının diğer dönemlerinden daha sık başvururlar; buna karşın psikiyatrik hastalığı olanların %50'den fazlası çeşitli nedenlerden ötürü dikkatten kaçabilir. Bu dönemde birçok bedensel hastalıkla birlikte ruhsal hastalıklar da ortaya çıkar ya da yeniden alevlenir. Ancak genel olarak ruhsal hastalıklara olan mesafeli yaklaşım, hatta kendisinden uzak tutma, yok sayma davranışı özellikle doğumdan sonra ortaya çıkan (postpartum) ruhsal hastalıkların da gizlenmesine , sonuçta da tanı ve tedavilerinde ciddi aksamalara neden olur.

Bu rahatsızlıklarda öncelikle kadınların tıbbi bir arayış içinde olmadığını gözlemleriz. Bazen hastanın eşi ve ailesi de tedavinin karşısında önemli bir engel olabilmektedir. Bunun birkaç nedeni vardır. İlki hastalık, yetiyitimi ile kişinin aile içinde ki görev ve sorumluluklarının aksayacağı görüşüdür. Aslında bu görüşün haksız sayılmayan bir tarafı vardır. Evet , hastalık ile kişi, eski işlevsellik düzeyinde olmayacaktır. Hayatın her alanın da her zaman aynı işlevsellikte olamayabiliyoruz, ama kadının özellikle ev işlerinde ki işlev kaybı daha çok göze batmaktadır.

Elimizde etkin tedavi araçları olmasına karşın bazı sosyokültürel veya laktasyon döneminde olup bebeğin öncelikli düşünülüyor olması gibi nedenlerden ötürü de psikiyatrik acillerden biri olan doğum sonrası psikiyatrik bozukluklar tedavisiz kalmaktadır. ''Bu cocuğa kim bakacak , evi kim çekip çevirecek'' düşüncelerinin varlığı işte bu tedavi arayışında ki gecikmenin, biraz da kültürel temelli sebebidir. Diğer bir neden de kadına klasik ruhsal etiketinin yapıştırılıyor olmasıdır. Öyle ya evlenen, hatta bir çocuk sahibi olabilecek kadar bağımsızlığını ve hür iradesini ortaya koyan biri nasıl olur da kendi düşüncelerine hakim olamaz; kendisini bırakır! Bu nedenlerden ötürü doğum sonrası psikiyatrik bozuklukların erken tespiti zordur.

Tedavinin müdahale zamanı sadece kadın için değil ,ailenin tüm bireyleri için de çok önemlidir.Bebek, bu durumdan doğrudan etkilenecektir.Yapılan araştırmalar eşlerin de çeşitli ruhsal bozukluklar yaşadığını ortaya koymaktadır. Tedavi ne kadar gecikirse doğum sonrası psikiyatrik bozukluklar, yeni anneyi, bebeği, evlilik ilişkisi ve aileyi de o kadar olumsuz yönde etkileyecektir.

Hamilelik dönemi ve doğum sonrası dönemlerin içerdikleri riskler de birbirinden farklıdır. Yapılan araştırmalar doğum sonrası dönemin gebelik dönemine göre 3-4 kat daha riskli olduğunu göstermektedir.

Doğum sonrası ruhsal rahatsızlıklarının hazırlayıcı nedenler ve risk etkenlerine baktığımızda;

• Yakın zamanda yaşanan stresli bir yaşam olayı,
• Ciddi evlilik sorunlarının varlığı,
• Sosyal destek eksikliği,
• Adolesan dönem,
• Maddi zorluklar,
• Bekarlık veya eşinden ayrı yaşıyor olma,
• Etnik farklılıklar yaşayan kadınlarda riskin arttığı saptanmıştır.

Doğum sonrası sorun yaşayan hastaların bildirdiği en sık bedensel ve ruhsal şikayetler ise şunlardır;

• Uyuşukluk
• Yorgunluk
• Bitkinlik
• Ümitsizlik
• İştah ve uyku bozukluğu
• Şaşkınlık
• Kontrol edilemeyen ağlama atakları
• Bebeğe olan ilgide nedensiz azalma
• Bebeğine veya bir başka kişiye zarar verebileceği kaygısı ya da korkusu
• Duygudurum dalgalanmaları
• Kilo kaybı
• Enerji kaybı
• Ajitasyon veya eksitasyon
• Suçluluk düşünceleri
• Konsantrasyon güçlüğü ve karar verememe
• Ölümü düşünme ve suisid fikirleri

Bu belirtilerin öne çıkan başlıcaları ise şunlardır;

• Erken belirtiler
  Uyku bozukluğu
  İrritabilite
  Huzursuzluk

• İleri dönemde
  Bozulmuş mahkeme nedeniyle anne ve çocuğun güvenliği yakından takip edilmeli
  Suisid riski ve İnfantisid riski oldukça yüksektir

Postpartum psikiyatrik bozuklukların başlıca 4 alt grupta toplandığını görmekteyiz.

1-Doğum sonrası hüzün

2-Doğum sonrası depresyon

3-Doğum sonrası duygudurum bozuklukları

4-Doğum sonrası psikoz

-Doğum sonrası hüzün

Doğum sonrası dönemde oldukça sık gözlenen doğum sonrası hüzün ''baby blues'', doğumun ardından ilk 7- 10 gün arasında gelişir.Annelerin %30- 75'ini etkilediği bildirilmektedir.2 haftaya kadar uzayabilir ve tedavi gerektirmez. 1-2 haftayı aşan tablolar ise, ciddi depresyon atağı geliştirebileceği endişesiyle daha yakından izlenmelidir.

Postpartum duygudurum değişiminin bu formu kendi kendini sınırlayan, işlevsellikte bozulmaya neden olmayan ve destek- eğitim vermenin dışında bir tedavi gerektirmeyen tablodur.

Depresyonun ılımlı ve geçici bir formu olarak tanımlanmaktadır.Hüzün emzirmeyen kadınlara göre emziren kadınlarda 3-4 kata daha fazla görülür.

-Doğum sonrası depresyon

Postpartum Depresyon (PPD) genellikle doğumdan sonra ki ilk 3 ay içinde gözlenir.PPD , psikiyatrik rahatsızlıkların %10-15'ini oluşturur. Bu dönemde gözlenen en önemli belirti ve bulgular şunlardır.

• Depresif duygudurum
• Azalmış haz duygusu
• Uykusuzluk
• Yorgunluk
• İştah Kaybı
• Konsantrasyon güçlüğü
• Yoğun sucluluk düşünceleri
• Anksiyete
• Suisid eğilimi ile kendini gösterebilir
• Kültürden kültüre çok büyük farklılıklar göstermez

DSM-IV TR' ye göre PP depresyon doğumdan sonraki ilk 4 hafta içinde başlar.Diğer araştırmacılar ise tipik olarak 6-8 hafta sonra başladığını bildirmektedirler. Tedavinin yetersiz kaldığı veya tedavi edilmeyen olgularda bu süre 2 yıla kadar uzayabilir.Daha çok orta ve ileri yaşta doğum yapan kadınlarda gözlenmektedir. Bununla birlikte öncesinde depresyon hikayesi olan kadınlarda risk daha da artmaktadır. Obstetrik risk faktörlerinin PPD 'de nadiren görüldüğü bildirilmektedir. Bu nadir durumlar arasında planlanmayan gebelikler, anne sütüyle beslenmenin 6- 36 haftalarda kesilmesi, mama ile besleme , preterm doğumlar yer alır.İnfantisid riskini arttıran aşırı istek kaybı ve tahammülsüzlük durumları vardır. Suçluluk ve yetersizlik hisleri yoğundur. Obsesif nitelikte bebeğine zarar vereceği düşünceleri mevut olabilir.Ancak anneleri bildiği tüm korkulardan daha fazla korkutan bu takıntılı düşünce; çoğunlukla eyleme geçmez şiddetli depresyon durumlarında veya psikotik bulguların varlığında ise bu riskten baba ve gerekirse bakım veren aileyi bilgilendirmek gerekir.

PP depresyonun toplumda yaygınlığı 1000 doğumda 1-2 'dir. 2005 yılında Konya il merkezinde ki bir doğum evinde doğum yapan ve rasgele seçilen 396 kadın hasta üzerinde yapılan bir çalışmada SCID-I ölçeğine göre postpartum depresyon insidansı %6.3 , Edinburgh doğum sonrası depresyon ölçeğine göre de % 12.6 bulunmuştur. Ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda PP depresyon prevelansı %14 ile %29 arasında değişmektedir. Farklı ülkelerde yapılmış çalışmalarda bu değerler çok büyük farklılıklar göstermemektedir. Yapılan çeşitli çalışmalarda PP depresyon insidansı İsrail'de % 22.6, Japonya'da %17, Birleşik Arap Emirlikler'inde %17.8, İzlanda'da %14, İsveç'te %12.7, İngiltere'de % 12 bulunmuştur.

-Postpartum bipolar bozukluklar

Postpartum BB tablosuna depresif veya yükselmişduygudurum eşlik edebilir. Daha önce depresyon öyküsü olan kadınların, dogum sonrası dönemde depresyon geçirme olasılığı yüksektir ve zorlayıcı yaşam olayları bu riski arttırır. Sıklıkla da hastanın duygudurumuna , şiddetli psikotik belirtilerin eşlik etmesi nedeniyle psikotik bozukluklardan ayırabilmek mümkün olmayabilir. Tablo gürültülü ve hızlı başlar, çoğunlukla gözlem altında uygulanan yoğun bir tedavi ardından tablo yatışır. Ancak süre ortalama duygudurum bozukluğu ataklarından daha uzun sürer ve dirençli bir tablo olduğundan tedavi dozları da ortalamanın üzerindedir. Bu tablo sıklıkla varsanı, somatik, perdeküsyon, referans hezeyanları, dağınık (desorganize ) konuşma ve davranış, şaşkınlık (konfüzyon ) ve ajitasyon ile seyreder. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki psikotik bulgular ağırlıkta olsun olması doğum sonrası gelişen psikiyatrik bozuklukların yaklaşık dörtte üçü duygudurum bozukluğu yelpazesi içindir.

-Postpartum psikoz

Postpartum psikotik bulguların başlıca özelliği akut ve gürültülü başlamasıdır.Geçmiş dönemde psikotik bozukluk öyküsü olmayan kadınlarda, doğum sonrası dönemde ortaya çıkabilir.Çoğunlukla gözlenen tablo, temelde ruhsal bir bozukluğa zemin hazırlayan bir yapının olması ve hamilelik ve doğum gibi aşırı stres yükleyen bir durumun hastalığı tetiklemesidir. Diğer postpartum durumlarına göre daha nadir görülebilmekle beraber çoğunlukla hastalık gerilemez ve süregenlik kazanır.

Doğum sonrası dönemde babanın da depresyon geçirme riskinin ilk 1 yılda arttığı bildirilmektedir. Uluslar arası çalışmalarda , eşi doğum sonrası depresyon geçiren erkeklerin özellikle ilk 2 ayda %3-30 arasında değişen oranlarda depresyon riski vardır. Bu tabloda depresyon ve stres içinde olma, eşine yönelik ilgide azalma, bebeğinden ayrı tutulmak istendiği düşüncesi,hastalık hakkında yeterli bilgiye sahip olamama durumu mevcuttur. Tabii yeni doğan bebeği de ihmal etmemeyi vurgulamakta fayda olacaktır. Çünkü yaşamını anneden ayrılsa da fiziki ve ruhsal olarak yine anneden almaya devam eden bebek bu durumdan olumsuz yönde etkilenecektir.Bu konuda gözlemci olmak ve bebeğin beslenme ve büyümesinde herhangi bir sorun göze çarptığında erken fark etmek yararlı olacaktır.

Postpartum psikiyatrik rahatsızlıklarda tedavi yaklaşımları kapsamlı olmalıdır :

1. Psikolojik sorunların dışında ki nedenleri bulmaya yönelik kapsamlı tıbbi değerlendirme yapılmalıdır. Çünkü tabloya neden olabilecek organik durumlar ayrılmadan psikiyatrik tedaviye geçilmesi, altta yatan asıl sebebin atlanmasına ve sorunun çapının büyümesine neden olabilir. Bu nedenle hem hastanın hem de psikiyatristin , psikiyatri dışı tıp dallarıyla her zaman yakın bir iletişim içinde olmak gerekir.
2. Kapsamlı psikiyatrik değerlendirme yapılmalıdır. Etkenlerin ve belirtilerin ayrıntılı incelemesi sadece bu hastalığı tedavi etmemize değil, bundan sonra ortaya çıkabilecek psikiyatrik durumları önlememize de yardımcı olacaktır.
3. Psikoterapi ( Kognitiv Davranışçı Terapi –Interpersonel Terapi )
4. Gereğinde farmakoterapi :İlaç kullanımı çoğunlukla gereklidir. Doz ve süre , hastanın iyileşme hızına beklentilerine bakılmadan planlanmalıdır. Aksi takdirde hasta toparladı diye düşünülerek erken ilaç kesilmesi veya az ilaç kullanalım düşüncesiyle ilaç dozlarının düşük tutulması sonunun uzamasına ve belki de beklenmeyen komplikasyonlara yol açabilecektir.
5. Elektrokonvulsiv Terapi : Yukarıda da belirtildiği gibi hastalığın kimi durumları şiddetli seyredebildiğinden tedavinin etkisiz kalabileceği öngörüsü veya değerlendirilmesi yapılırsa veya Suisid, Homisid ya da infantisid riski varsa EKT en etkin ve hızlı tedavi seçeneği olacaktır.
6. Sık aralıklarla takip, tedavinin en önemli ayağını oluşturacaktır.
7. Yaşamın geri kalan zamanında, rahatsızlığının tekrarlayıcı doğası nedeniyle kadın ruh sağlığı merkezleriyle iletişimin sürdürülmesi faydalı olacaktır.
8. Destek grupları: Hastanın yanlış bilgilendirmeden uzak tutulması ve kendisini toparladıktan sonra sorunu yaşayan diğer insanlarla tanışıp kendisinin hangi dönemde olduğunu ve nelerle karşılaşabileceğini görmesi amacıyla çok fayda göreceği bir terapi grubunun varlığı büyük önem taşımaktadır.