BİPOLAR BOZUKLUK VE MANİ

Bipolar bozukluğun temel niteliği bir veya daha fazla manik nöbet geçirmiş olmaktır, Çoğunlukla olgularda bir veya daha fazla depresyon nöbeti de bulunur, ancak bu tanı için zorunlu değildir.

Sıklık

Birincil maninin sıklığı (bir yıl içindeki yeni olgular) erkekler için 9-15/100.000, kadınlar için ise 7-30/100.000 olarak verilmektedir. ECA çalışmalarına göre yaşamboyu yaygınlık ise erişkin populasyonda % 0.7- 1.6 arasında tahmin edilmektedir. Bazı taramalarda bu oran % 2'ye dek çıkmaktadır. Tüm bipolar spektrumunun yaşamboyu yaygınlığı ise % 3-6.5 kadardır.

Bipolar bozukluk genellikle 20-30 yaşlan arasında başlar. Unipolarlara göre daha erken başlar. Çoğu olguda ataklar 3-9 yılda tekrarlar. Son yayınlar bipolar bozukluğun kadın ve erkekte aynı oranda görüldüğünü göstermektedir. Yaşla birlikte ataklar arasındaki süre kısalır. Atakların süresi ise uzar.

Nedenleri

Biyolojik nedenler

Genetik bir yatkınlık olduğu herkes tarafından kabul edilmektedir. Bu yaklaşıma koşut olarak da bu bozuklukta tıbbi model gittikçe artan bir biçimde kabul görmektedir. Birinci derece akrabalarda bu bozukluğun 10 kat daha fazla görülmesi genetik geçiş için önemli bir kanıttır. Siklotimi olasılığı da akrabalar arasında yüksek olarak bulunmaktadır. Monozigot olgularda bipolar bozukluk için konkordans % 68, dizigotlarda % 23 olarak verilmektedir. Monozigotlarda konkordansm tam olmaması, penetransı tam olmayan bir gen ve çevresel nedenlerin rolünü düşündürmektedir. Değişik bipolar ailelerde yapılan genetik çalışmalan farklı kromozomlarla ilgili bozukluğu düşündürmektedir. Mendel kurallarına göre geçmez. Birçok genin işe kanşması ve genetik ile çevre etkileşmesi daha akla yakın görünmektedir. Bipolar affektif bozukluk, herbiri benzer klinik sonuçlar veren (bipolar, unipolar) bağımsız birden fazla gene bağlı bir genetik rahatsızlık gibi görünmektedir.

Bipolar bozuklukta sonraki nesillerde hastalık daha erken başlamakta, olasılık ve hastalığın şiddeti de artmaktadır. Bu "antisipasyon" olarak adlandınlmak- tadır. Bu Huntigton hastalığı, myotonik distrofi gibi hastalıklarda gözlenerek kanıtlanmıştır. Bipolar bozuklukta antisipasyon gözlenmesi böyle bir düzeneğin bipolar bozuklukta olabileceğini düşündürmektedir.

Bipolar I olgulannın birinci derece akrabalannda bipolar bozukluk 1.8-18 kat, majör depresif bozukluk 2-10 kat daha fazla görülmektedir. Bipolar olguların yansında en az bir ebeveynde bir duygudurum bozukluğu bulunmaktadır. Bipolar olguların birinci derece akrabalannda şizofreni ve şizoaffektif bozukluk da beklenenden daha yüksek bulunmaktadır. Bu gözlemler şizofreni ve affektif bozukluklann ortak genetik özellikler gösterdiğini düşündürmektedir.

Bipolar bozuklukta hastalığın hangi ebeveynden alındığı da önem taşımaktadır. Anne tarafındaki akrabalarda hastalığın görülme olasılığı baba tarafına göre 2.3-2.8 kat daha fazladır.

Birçok gen ve kromozom üzerinde durulmaktadır. X kromozumundaki Xq27, Xq24, Xq26 bölgeleri, 11. kromozomda yer alan tirozin hidroksilaz geni, 18. kromozomda yer alan 18q ve 18p bölgeleri, 5q, 9. kromozomda yer alan dopamin 13 hidroksilaz (9q34) bölgesi, 12q22-23.1 lokusu, 16pl3,21. ve 5. kromozomlar, serotonin taşıyıcı geni (hSERT), COMT geni, fosfolipaz C geni bipolar bozuklukta üzerinde durulan genetik bölgelerdir. Bu bozuklukların her olguda olmaması değişik alttiplerle bağlantılı olduğunu düşündürmektedir.

Biyokimyasal modeller daha çok biyojenık aminler üzerinde yoğunlaşmaktadır. Bir görüşe göre manide biyojenik amin işlevinde, özellikle de noradrenalin işlevinde bir artış vardır. Bu gözlem dolaylı olarak ilaç etkilerinden çıkarılmaktadır. Maninin, merkezi sinir sisteminde amineıjik iletimi arttıran ilaçlarla uyarıldığını biliyoruz. Aynı şekilde bu iletimi azaltan ilaçlarla da baskılanmaktadır. Örneğin lityum, reseptör bölgelerindeki kullanılabilir noradrenalin miktarını azaltır. Antimanik etkisi bilinmektedir. Kokain, L-dopa gibi dopamin uyarıcı maddeler maniyi uyarabilir. Nöroleptikler de anti manik olarak etki yaparlar.

Diğer bir görüş de değişik nörotransmitterler arasında denge bozukluğu olmasıdır. Dopaminerjik işlev artışı ve adreneıjik-kolineıjik sistem arasında denge bozukluğu mani oluşumunda önemli olabilir. Örneğin bir asetil kolin öncüsü olan fizostigmin antimanik özellik göstermektedir.

Manide trombosit serotonin geri emiliminde duruma bağımlı değişmeler, BOS'taki serotonin metabolitlerinin değişiklikleri ve serotonin antagonistlerine endokrin yanıtlarda değişiklikler bildirilmiştir. Bu değişikliklerle nedensellik bağı açık değildir. Bazı bipolar olgularda eritrosit kolin konsantrasyonu da yüksek bulunmaktadır. Bu olguların diğerlerine göre daha ağır mani belirtileri gösterdiği gözlenmektedir. Ayrıca daha fazla antipsikotik ilaca gerek duymaktadırlar. Bipolar depresyon olgularında hücre içi trombosit kalsiyum konsanrasyonu yüksek bulunmaktadır. Tedavi ile bu yükseklik normale dönmektedir.

Hücre zarı işlevlerindeki değişmeleri yansıtan elektrolit bozuklukları manide bildirilmiştir. Depresyonda sodyum birikimi artar. Potasyum ve su atılımı artar. Manik dönemlerde ise bunun tersi bir durum geçerlidir. MAO ve COMT işlevlerinde de değişiklikler bulunmaktadır. Bu değişmeler mani oluşumundan sorumlu olabilir.

Bipolar bozuklukta G proteinleri işlevlerindeki değişiklikler patofizyolojik açıdan önem taşımaktadır. Tedavi edilmeyen manik olgularda G proteini işlevlerinde artma bulunmaktadır. Lityum G proteini işlevlerini azaltmaktadır. G proteinleri alt gruplan açısından bipolar olgular normallerden ayrılmaktadır. Örneğin a (s) mRNA bipolar olgularda belirgin olarak yüksek bulunmaktadır. Bu bulgu lityumla tedavi edilen ve ilaç almayan hastalar için geçerli bir bulgudur. Uzun süreli lityum tedavisi a(i2)mRNA düzeyini unipolar olgularda etkilememektedir. Bipolar olgularda ise arttırmaktadır. Sinyal transdüksiyonunu inhibe etmenin antimanik etki etmesi beklenir. Örneğin omega 3 yağ asitleri lityum ve valproata benzer şekilde nöronal sinyal transdüksiyonunu inhibe ettiği bilinmektedir. Kısa süreli tedavide antimanik etkisi gösterilmiştir.

Bipolar bozuklukta cAMP bağımlı fosforilasyon sistemi de bozuktur.

Bipolar olgularda frontal kortekste Dx dopamin reseptörü bağlama potansiyeli kontrol grubuna göre önemli ölçüde düşük bulunmaktadır. Bu gözlem bipolar olgularda frontal lob işlevlerinde bozukluk olduğunu düşündürmektedir.

Manide psikososyal etkenlerin de rolü olabilir. Ancak bu konudaki kanıtlar yeterli sayılamaz. Bu tür olaylar hastalığın seyrini ve atakların uzunluğunu, şiddetini, ara dönemi etkileyebilir. Stres etkenleri -epilepsiye benzer biçimde- mani eşiğini düşürebilir. Bu şekilde atağın uyarılması daha kolaylaşarak daha çok çevresel olaylara bağlı hale gelir.

Karşılaştırmalı bazı çalışmalarda bipolar affektif bozuklukta-şizofreniye benzer bir şekilde, ondan daha az ölçülerde- ventrikülîer genişlemiş olarak bulunmaktadır. PET çalışmalarında bipolar olgularda tentorium üstündeki yapılarda glukoz metabolizmasında azalma görülmektedir. Unipolar olgularda bu değerler daha yüksek bulunmaktadır. Prefrontal ve hipokampal hacimlerde küçülme bulunmaktadır. Bipolar olgularda ve aile bireylerinde beyaz madde ve subkor- tikal gri çekirdeklerde fokal hiperintensite bulunmaktadır. Bu bulgunun bipolar olgular için biyolojik bir belirleyici olduğu düşünülebilir.

Bipolar olgularda prefrontal, talamik, hipokampal, amigdala, pallidum ve stria- tum hacimleri hasta ve kontrol gruplarında farklı bulunmaktadır. Özellikle amigdala hacmi hastalarda artmaktadır. Yapısal değişikliklerle hastalık süresi, atakların sayısı, daha önce ilaç kullanmtş olma, hastaneye yatış sayısı, madde kullanım bozukluğu süresi arasmda bağ kurulamamaktadır.

Uyku yoksunluğunun antidepresan etkisi olduğu gözleminden yola çrkarak bipolar olgularda uyku yoksunluğunun atağı ortaya çıkarabileceği ileri sürülmüştür. İnsomniaya neden olan yaşantıların benzer bir görüşle maniyi uyarabileceği İleri sürülebilir.

P300 dalgasında sikloid psikozlarda amplitüdde yükselme bulunmaktadır. Bu yükselme bilindiği gibi yaygın serebral uyarılma işaretidir. Manik olgulardav P300 amplitüdü normal, patolojik asimetri de izlenmemektedir. Bu bulgular bipolar olgulardaki nörofizyolojik değişikliklerin sikloid psikozlar ve şizofreniden farklı olduğunu göstermektedir. Maninin frontal lob aktivitesinin azalması ile ortaya çıkan disinhibisyona (aşın uyarılmaya değil) bağlı olması güçlü bir olasılıktır.

Manik olguların sürekli performans testlerindeki başarısı kontrol grubuna göre bozuk bulunmaktadır. Test performansı bozukluğu ile prefrontal ve hipokampal hacim değişiklikleri birbiri Ue ilişkili bulunmaktadır.

Şizofreniye benzer şekilde affektif bozukluklar için de nöral gelişimsel nedenler ileri sürülmüştür. Nöral gelişimsel sorunları olan çocuklarda duygulanım belirtileri daha fazla görülmektedir. Bu gözlemden yola çıkarak nöral gelişim sorunları ile duygudurum bozuklukları ilişkisi incelenmiştir. Ergenlik dönemindeki affektif bozukluk olgularında dil gelişiminde gecikme, sosyal ve motor gelişmede gecikme kontrol grubuna göre belirgin olarak yüksek bulunmaktadır.

Belirti ve bulgular

DSMIV ölçütlerine göre manik ya da hipomanik bir atak geçiren olgular bipolar olarak adlandırılır. Olgular depresyon atağı geçirmemiş olsalar bile bu yeterlidir. Tarihsel olarak bu sendrom manik depresif psikoz olarak adlandırılmıştır.

Manik dönemin temel niteliği yükselmiş, kabarmış veya irritabl duygudurumun olmasıdır. Hafif manik olgular öfori, enkoheran düşünce, büyüklük düşünceleri, fikir uçuşmaları, konuşma ve fiziksel etkinlikte artış, basınçlı konuşma, uyku gereksiniminde azalma gösterirler. Cinaslar, kafiyeler ve şakalar sıktır. Gecede 1-2 saat uyku ile yetinebilirler. Benlik saygısı artmıştır.

Hastanın konuşması durdurulamaz, araya girilemez. Konuşmasında, çoğu kez dinleyenin tepkisine bakılmaksızın, şakalar ve espriler vardır. Davranışları ise kontrollü olabilir. Hareket ve konuşmaları artmıştır. Eneıji düzeyi artmıştır. Hi- perseksüalite olasıdır. Bu olgular başlangıçta izleyenler tarafından komik ve eğlenceli bulunabilirler. Olgularda genel bir neşe hali vardır. Bu hal bulaşıcı bir nitelik gösterir. Şizofreniden farklı olarak fikir uçuşmaları izlenebilir ve anlaşılabilir bir nitelik gösterir. Bu belirtilere daha ağır olgularda öfke, irritabilité, depresif belirtiler, sanrılar, hiperaktivite, saldırganlık, basınçlı konuşmada artma ve disfori eklenir, irritabilité gittikçe artarak genel bir hostiliteye döner. Benlik saygısında artmaya bağlı olarak büyüklük ve olağan dışı güçlülük duygusu izlenir. Bazen büyüklük düşünceleri sannsal nitelik kazanır. Birbiri ile yanşan düşünceler artarak fikir uçuşmalan ortaya çıkar. Ağır olgularda enkoheran düşünce tarzı, davranışlarında ileri derecede kontrolsüzlük, bizar davranışlar, yönelim bozukluğu izlenir. Bunlar dışında perseküsyon ve büyüklük sanrılan, var- sanılar, referans fikirleri görülebilir. Sıklıkla özel güçleri ve yetenekleri olduğunu ileri sürerler. Tanrının sesini duyma, ondan emirler alma, ağır olgularda renk ve ışık çakmalan olasıdır. Belirtiler sıklıkla duyguduruma uygunluk gösterir.

Aktivite artışı sıklıkla rasgele cinsel eyleme girme, politikaya girme, dini uğraşlar şeklinde kendini gösterebilir. Günboyu bitip tükenmeyen telefon konuşmalan yaparlar. Hipergrafi, müzik aletlerini uygun olmayan anlarda çalmak, alkol tüketiminde artma gibi belirtiler sıktır. Davranışlannın sosyal olarak uygunsuzluğunun, dalıcılığının, isteyici ve zorlayıcı niteliğinin farkında değillerdir. Sık olarak alkol ve madde kötü kullanımı gösterirler. Aşın alışveriş olasıdır. Sonuçlannı düşünmeden tehlikeli işlere girebilir. İş yetenekleri konusunda çevresindekileri inandırmaya çalışır. Garip ve gösterişli makyaj yaparlar.

Ağır manik olgularda atakla sınırlı olmak üzere şizofreniye benzeyen belirtiler olabilir. Bazen belirtilerden birinin ağır olması diğer tipik belirtilerin gözden kaçmasına neden olabilir. Bazen anksiyete, bazen kuşkuculuk, bazen de saldırganlık ön planda olabilir. Böyle durumlarda ciddi tanı sorunlan olasıdır. Disfori gösteren olgular da bulunmaktadır.

Hızlı döngü bir yıl içinde major depresyon, mani, mikst tip hipomani ölçütlerini karşılayan dört atağın olması ile belirlidir. Bu olgulann tedavisi daha zor olup daha çok yeti kaybına neden olurlar. Bu olgular göreceli olarak daha gençtir. Kadınlarda hızlı döngü oranı daha yüksektir. Kadın erkek oranı 2.6'dır. Yıl içindeki siklus sayısı ise cinsiyete göre farklılık göstermemektedir.

Değerlendirmede 40 yaşın üstünde, psikiyatrik öykü vermeyen ve aile öyküsü

bulunmayan olgular aksi kanıtlanıncaya dek ikincil mani (DSM terminolojisine göre genel tıbbi durum veya madde kullanımına bağlı) olarak kabul edilmelidir. Değerlendirmede son zamanlarda alman ilaçlar, toksik maddeler, enfeksiyonlar ve anormal nörolojik belirtiler araştırılmalıdır. Şu andaki belirtilerin ayrıntılı öyküsü alınmalıdır. Bu belirtiler yönünden bireysel ve ailesel öykü alınmalıdır. Sistemlerin gözden geçirilmesi zorunludur. Aralıklı seyir ayırıcı tanıda önem taşır. Araştırılmalıdır.

DSM IV'e göre mani tanısı için belirti süresi en az bir hafta olmalıdır. Hastaneye yatan olgularda süre koşulu aranmaz. Tablo 13.6'da DSM IV'e göre tanı ölçütleri verilmiştir.

Hipomani kavramı DSM IV'e göre mani belirtilerinin hafif olduğu ve hastaneye yatmayı gerektirmeyen klinik tabloları tanımlar. DSM IV hipomani için 4 günlük süreyi gerekli saymaktadır. Bu olgular dönemler arasında üretken ve yaratıcı nitelikler gösterirler. Hafif hipomanik belirtilerin normal, başarılı davranış örnekleri olarak değerlendirilmesi olasıdır.

Bipolar II en az bir veya daha fazla majör depresif atak gösteren ancak tam manik atak göstermeyen olguları tanımlar. Tam manik atak varsa bipolar I olarak tanımlanır. Atak sırasında hem mani hem de depresyon ölçütlerini karşılayan belirtiler varsa buna "mikst tip" denmektedir.

Tablo 13.7'de manik belirtilerin araştırılmasında kullanılacak tetkikler gösterilmiştir.

Ayırıcı tanı

Psikiyatrik ayırıcı tanıda şizofreni akla gelmelidir. Şizofreni tanısı ancak izleme ile konabilecek bir tanıdır. Akut dönemdeki olgularda belirtiler ne kadar ağır ve ne kadar bizar olurlarsa olsunlar başlangıçta şizofreni tanısı almamalıdır. Gözlem ve klinik seyir ayırıma yardım eder. Duygudurum bozukluğu için aile Öyküsü, ara dönemde göreceli olarak işlevselliğin iyi oluşu tanıya yardım eder.

Madde kullanımı: Özellikle kokain ve amfetamin ile içinde uyancı bulunduran preparatlar manik belirtiler oluşturabilirler.

Şizoaffektif bozukluğun tanımlamasında literatürde görüş birliği olmadığı için ayırımı sorun teşkil eder. Ayırımın yapılamadığı durumlarda bu tanı konabilir.

Ayırıcı tanıda akla gelmesi gereken diğer bir durum da kişilik bozukluklarıdır. Siklotimik kişilik alevlenme döneminde maniye benzeyebilir. Narsisistik kişilik bozukluğunda duygudurumda geçici yükselme ve depresyon olasıdır. Duygudurum değişiklikleri olgunun bir olayı benlik saygısına yönelik bir darbe olarak algılaması ile olur.

Akut, ağır manide yönelim bozukluğu, bizar varsanılar, emosyonel labilite gibi deliriuma benzer belirtiler izlenebilir. Böyle bir mani akut deliriumlu mani adını alır. Belirtileri deliriumu taklit eder. Ayırıcı tanıda önem taşır.

Tablo 13.6. DSM IV'e göre maninin tanı ölçütleri

En az l hafta (hastaneye yatırılmayı gerektiriyorsa herhangi bir süre) süren, olağandışı ve sürekli, kabarmış, taşkın ya da irritabl, ayrı bir duygudurum döneminin olması.
Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında, aşağıdaki semptomlardan üçü (ya da daha fazlası) (duygudurum irritabl ise dördü) belirgin olarak bulunur: benlik saygısında abartılı artma ya da grandiosite
uyku gereksiniminde azalma (örn. sadece 3 saatlik bir uykudan sonra kendisini dinlenmiş hisseder)
her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma fikir uçuşmaları ya da düşüncelerin sanki yarışıyor gibi birbirlerinin peşisıra gelmesi yaşantısı
distraktabilite (dikkat dağınıklığı) (yani, dikkat, önemsiz ya da ilgisiz bir dış uyarana kolaylıkla çekilebilir)
amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal yönden, işte ya da okulda, cinsel açıdan) ya da psikomotor ajitasyon
kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere aşın katılma (Örn. elindeki bütün parayı alışverişe yatırma, düşüncesizce cinsel girişimlerde bulunma ya da aptalca iş yatırımları yapma)
Bu semptomlar Mikst Epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.
Bu duygudurum bozukluğu, mesleki işlevsellikte, olağan toplumsal etkinliklerde ya da başkalarıyla olan ilişkilerde belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da kendisine ya da başkalarına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırmayı gerektirecek denli ağırdır ya da psikotik özellikler gösterir.
Bu semptomlar bir madde kullanımının (örn. kötüyekullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç ya da diğer bir tedavi yöntemi) ya da genel tıbbi bir durumun (örn. hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

Not: Somatik, antidepresan tedavinin (örn. ilaç, elektrokonvülsif tedavi, ışık tedavisi) açıkça neden olduğu manik benzeri epizodlar Bipolar I Bozukluğu olarak sayılmamalıdır.

Tablo 13.7. Manik belirtilerin araştırılması için tetkikler

Manik belirti veren olgularda rutin tetkikler
Tam kan sayımı
îdrar tetkiki
VDRL
Kan şekeri
Elektrolitler
Kalsiyum
Fosfat, kreatinin
BUN, alkalen fosfataz
SGOT
Bilirubin
Tiroid hormon düzeyleri EEG
Yapılacak özel tetkikler
İdrar ve kanda toksik tarama (antide- presanlar, steroidler, L- dopa, bromürler), gebelik testi, kan kültürü, LP, AIDS testi, kafa filmleri
CT, MRI, SPECT, PET gerektiğinde yapılmalıdır
12 saat açlıktan sonra idrar dansitesi, EKG gerekiyorsa yapılmalıdır TRH testi
Organisiteyi ölçmek için psikolojik testler

Yaşlı bipolar olgularda mani bazen demans ile karışabilir.
Temporal lob epilepsisi manik belirtilere neden olabilir. Tanı ancak hastalığın başlama ve gidişinin bilinmesi ile konur.
Organik duygudurum bozukluğu ek muayene bulguları ile ayrılabilir. Yönelim bozukluğu ve bellek bozukluğu gibi belirtiler organik durumlarda izlenir. Kuşku duyulduğunda ayrıntılı tıbbi değerlendirme ve tetkik gereklidir.
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunda maniye benzer belirtiler izlenebilir. Bu belirtiler daha çok aktivite artışı ve rahatsızlık şeklindedir. Duygudurumda yükselme ise olmaz.
Kısa reaktif psikozda emosyonel belirtilerin mani ile karışması olasıdır. Ancak bu bozukluğun bir stres etkeni ile doğrudan ilişkili olması, belirti süresinin kısalığı, duygudurumda yükselmenin olmayışı ile ayırım yapılabilir.
İkincil mani organik kaynaklı olup belirtileri maniye benzeyen klinik tablolan tanımlar. Aile öyküsü vermeyen, daha önce atak geçirmemiş, 40 yaşın üzerindeki olgularda ikincil mani akla gelmeli ve tetkik edilmelidir.

Seyir ve prognoz

Lityum kullanımının yaygınlaşması ve lityumun yüksek oranda etkin oluşu nedeni ile doğal seyri tam olarak bilinmemektedir. Başlangıcı, şiddeti, kişiden kişiye büyük değişiklikler gösterir. Bipolar olguların mani ile başlama olasılığı % 50'nin biraz üzerindedir. Ataklar kendini sınırlayan bir özellik gösterir. Tedavi edilmeyen olgularda maninin ortalama süresi 7 ay kadardır. 6 ay süre ile remisyonda kalma psikotik belirtisi olanlarda % 66, olmayanlarda ise % 88 olarak verilmektedir. Genel olarak ilk ataktan sonra bir yıl remisyonda kalma olasılığı % 58, dört yıl için ise % 42 olarak verilmektedir. Atak sayısı arttıkça siklus süresi azalır. Toplam hastalık süresi ise artar. Bipolar olgularda ortalama atak sayısı 9 olarak verilmektedir. Yinelemelerin önemli bir bölümü ilk yıl içinde olmaktadır. Yineleyen olgularda başlangıç yaşı, psikotrop ilaç kullanımı ve aile öyküsü yönünden önemli bir fark bulunmamaktadır. Olguların yaklaşık % 13'ü süreğen seyir göstermektedir. Süreğen seyir gösterenlerde hipertimik bir duygudurum zemininde yineleyen mani ataklan ve yıkıma giden bir seyir izlenmektedir. Süreğen öfori, büyüklük sanrılan sık olarak izlenmekte, daha az olarak da uyku sorunlan, psikomotor ajitasyon ve hiperseksüalite izlenmektedir.

Yinelemelerle bazı biyokimyasal ve hormonal parametrelerle bağlantı kurulmaya çalışmaktadır. Bipolar depresyon olgularında bazal ACTH ve CRH uygulaması ile ACTH'ın maksimum düzeyi daha fazla bulunmaktadır. ACTH konsantrasyon zaman grafiğinde eğri altında kalan alanın küçüklüğü ile altı ay içinde depresif relaps arasında pozitif bir ilişki bulunmaktadır.

Sadece manik nöbet geçiren olgularda prognoz diğer tiplere göre daha iyidir. Tek manik atak genellikle nadirdir. Böyle bir durumda kısa reaktif psikoz veya ilaç intoksikasyonu akla gelmelidir.

Tablo 13.8. İkincil mani nedenleri

Hemodializ
İlaçlar
Steroidler Uyarıcılar Amfetamin Kokain Metilfenidat Sempatomimetikler L- Dopa
PCP
Toksinler
Bromürler İlaç yoksunluğu
Rezerpin
Epilepsi
Metabolik bozukluklar
Tirotoksikoz
Enfeksiyonlar
Genel parezi Nörosifiliz
Post ensefalitik mani Q ateşi
influenza
Neoplazmlar
MSS tümörleri
MS
MSS'nin vasküler lezyonları Subaraknoid kanama Serebral sarkoidozis Kapalı kafa travmaları
Postoperatif durumlar

Bipolar olgularda intihar girişimi oranı % 25, intiharla ölüm oranı ise % 10 olarak verilmektedir. Relaps ve rekürens olasığı unipolar olgulara göre daha yüksektir. İzleme çalışmalarında 4 yıl içinde en az bir kez yineleme oranı % 72, iki kez yineleme oranı % 45, üç veya daha fazla yineleme olsıhğı ise % 28 olarak verilmektedir.

Tedaviye yanıtı belirleyen önemli etkenler bireysel ve ailesel öyküdür. Bunun yanında başa çıkma düzenekleri, sosyal destekler ve sosyoekonomik düzey de ilaca yanıtı ve prognozu etkiler. Belirtisiz dönemler büyük ölçüde değişkenlik gösterir.

SİKLOTİMİ

çok sayıda hipomanik dönemler ile çok sayıda depresif duygudu- rum ve ilgi kaybı dönemleri olur. Ancak bu belirtiler süre ve şiddet yönünden depresyona ve maniye benzemez. Bu özelliği ile bipolar bozukluğa benzer. Ancak belirtiler şiddet ve süre yönünden bipolar bozukluk ölçütlerine uymaz. Duy- gudurum değişiklikleri düzenli biçim göstermez. Çoğu kez yakınma konusu depresif duygudurumdur. Hipomanik dönemde düzensiz biçimde eneıji artışı, le- taıji, optimizm ve pesimizm, uyku sorunları, şakacılık, aşın ilgi veya ilgi kaybı, affektif labilite, kendini beğenme, gururluluk gibi belirtiler izlenir. Evlilik, ev ya da iş sorunlan sıktır. Aralıklı olarak alkol ve madde kullanım bozukluğu gösterirler. Majör depresyon ve mani geliştirmeye yatkındırlar. Belirtileri sınır ve histrionik kişilik özelliklere benzerlik gösterir. Olgularda önemli bir yeti kaybı olmaz.

Çoğunlukla geç ergenlik döneminde başlar. Bu olgularda sıklıkla çocukluk döneminde hiperaktivite izlenir. Bu olgulann 1/3 kadarında 2 yıl içinde mani, hipomani veya majör depresyona uyan belirtiler ortaya çıkabilmektedir.

Sistematik araştırmalarda siklotimi bipolar, distimi ve kişilik bozuklukları ile ilişkili bulunmaktadır. Kişilik bozukluklarından B ve C küme kişilik bozuklukları daha sıktır. Özellikle bazı olgularda bipolar bozuklukla güçlü bir ilişki bulunmaktadır. Bu gözlemler siklotimik bozukluğun heterojen bir bozukluk olduğunu göstermektedir. Henüz bu bozukluğu alt tiplerine ayıracak verilere sahip değiliz.

Ayırıcı tanı affektif bozukluklar gibidir. Sık olarak da smır kişilik bozukluğu ile karışır.

Prognoz büyük ölçüde duygudurum değişikliklerinin sıklığına, bu değişikliklerin kişinin sosyal ve mesleki işlevselliğine etkilerine bağlıdır.

Bu bozukluğun tahmin edilenden daha sık olduğu sanılmaktadır. Kadınlarda daha sık olup affektif bozukluk, alkol kötü kullanımı ve antisosyal kişilik bozukluğu yönünden aile öyküsü sıktır.

Siklotiminin seyri sırasında izlenen depresyonlar "siklotimik depresyon" olarak adlandırılır. Dalgalanan bir seyir gösterirler. Çocukluk, ergenlik veya erken erişkinlikte başlar. Trisiklik antidepresanlann verilmesi ile hızlı siklus eğilimi gösterirler. Bu nedenle bu tür olgulara antidepresan ilaçlar tek başma verilmemeli, duygudurum dengeleyicileri ile birlikte verilmelidir.

Lityum manik belirtileri tedavi eder. Siklusların süre ve şiddetini azaltır. Depresif belirtilerin tedavisi antidepresanlarla olur. Psikoterapi bu olguların insan ilişkilerinin düzelmesine yardım eder.

Bazı araştırmalarda düşük doz valproatın (125-500 mg) siklotimik bozuklukta duygudurumda stabilizasyon sağladığı ileri sürülmektedir. Ancak bu konudaki bilgi birikiminin yeterli olduğu söylenemez.

BİPOLAR BOZUKLUĞUN TEDAVİSİ

Akut maninin tedavisinde temel seçenek ilaçlardır.

Lityum

Akut dönemde en uygun seçenek lityumdur. Lityum özgül olarak antimanik etki gösteren etkin bir ilaçtır. Antimanik etkisi yanında koruyucu etkisi de vardır. Ancak terapötik etkinliği 7-10 günden önce başlamaz. Olgular lityuma yüksek oranda yanıt verirler. Bu nedenlerle ağır olgularda önce nöroleptikler tek başına veya lityumla birlikte başlanmaktadır. Nöroleptikler başlangıçtaki hiperak- tiviteyi önlemede lityumdan üstündürler. Zaman içinde olguların nöroleptik gereksinimleri azalır. Bu şekilde nöroleptikler azaltılarak kesilir. Lityum tedavisine başlarken olgularda rutin idrar, kan sayımı, tiroid ve böbrek işlevleri ile elektrolitlere bakılmalı, EKG çekilmelidir. Gerekiyorsa gebelik testi yapılır.

Aile bireylerinde affektif hastalığın ilaç tedavisine yanıt vermiş olması, antide- presanlara hızlı yanıt veya unipolarlarda antidepresan tedavi ile maniye dönüşüm olması ilaca yanıtı belirleyen önemli özelliklerdir.

Bipolar affektif bozuklukta ilk 6 ay 1 yıl içindeki durum genel olarak uzun süreli seyri belirlemektedir. Hızlı döngülü olgularda, hastaneye yatan olgularda, ilk bir yıl içinde yineleme gösterenlerde de lityuma yanıt olasılığı düşüktür. Atak sırasının seyir açısından önemli olduğu ileri sürülmüştür. Mani- depresyon- normal dönem şeklinde seyredenlerde sonuçlar daha iyidir. Ağır psikomotor yavaşlama gösteren olgularda lityuma yanıt olasılığı daha yüksektir. Aile öyküsünün olması yanıt olasılığını arttırmaktadır. Unipolar olgularda psikotik endojen özelliklerin bulunması da yanıt olasılığını arttırmaktadır. Lityumun kesilmesi ile manik atağın yineleme olasılığı belirgin olarak artar. Bu artış tedavi edilmeyen olgulardaki yineleme oranından belirgin olarak daha fazladır.

Lityum ve nöroleptiklerin birlikte kullanımına bağlı olarak nörotoksisite bildirilmiş olmakla birlikte genel olarak güvenli kabul edilmektedir. Lityum yanıt alınamadığında diğer duygudurum dengeleyicileri ile kombine edilebilir.

Antipsikotikler

Hiperaktivite, anksiyete, hostilité, sanrılar, varsanılar, insomnia ve negativizm üzerinde yüksek oranda etkilidir. Ağır olgularda ilk seçilecek ilaçlardır. Bu tür olgularda başlangıçta tek olarak verilebileceği gibi lityumla birlikte de başlanabilir. Bu ilaçlar özgül etkili ilaçlar değillerdir. Lityumun etkisi ortaya çıktıktan sonra nöroleptikler yavaş yavaş azaltılır. İleri derecede instabil olgular kombinasyona daha uzun süre gerek duyabilir. Başlangıç dozları ajitasyon ve hiperaktivite esas alınarak ayarlanır. Sürdürme tedavisinde mutlak zorunluluk olmadıkça kullanılmamalıdır.

Affektif bozukluğu olan olgular geç diskinezi açısından şizofreniye göre daha duyarlıdır. Dikkatli olunmalıdır. Bu nedenle yeni ilaçların kullanımı önem kazanmaktadır. Bipolar bozuklukta olanzapin ve risperidonun etkinliği ile ilgili yayınlar atmaktadır.

Valproat ~

Valproatm karşılaştırmak çalışmalarda antimanik etki gösterdiği bulunmuştur. Lityuma yanıt vermeyen bazı olgular valproata yanıt verebilmektedir, kullanımı giderek artmaktadır.

Manideki etki düzeneği tam. olarak bilinmemektedir. Valproatın gen ifadesini değiştirerek duygudurum dengeleyici etki gösteriyor olması güçlü bir olasılıktır.

Karbamazepin

Karbamazepin hem akut belirtilerin tedavisinde hem de korunmada etkindir. Lityuma yanıt vermeyen olgular, hızlı sikluslu olgular ve uyku deprivasyonuna depresif dönemde olumlu yanıt veren olgular ve klasik tanımına uymayanlar karbamazepine daha iyi yanıt vermektedirler. Etkinliği lityuma benzer düzeydedir. Şizoaffektif bozuklukta da denenmiştir. Psikotik belirtiler, emosy- onel dengesizlik, motor eksitasyon ve duygudurumda yükselme gibi belirtileri üzerinde olumlu etki yapmaktadır. Bu bozuklukta antipsikotik tedaviye karba-mazepin eklenmesi terapötik etkinliği arttırmaktadır. Terapotik dozu 1200- 1600 mg/gün olup kan düzeyi 6-12 ml arasın da olmalıdır.

Lityumdan karbamazepine geçerken belirtiler yineleyebilmektedir. Bu yinelemelerin lityum yoksunluğuna bağlı olabileceği düşünülmekte ve lityumdan karbamazepine ani olarak geçilmemesi öğütlenmektedir.

Diğer yöntemlerle kombine edilebilir. Bu durumda etkileşmelere dikkat edilmelidir.

Benzodiazepinler

Lorazepamın antimanik etkisinde birleşilmektedir. Akut dönemde antimanik olarak 10 mg/gün'e kadar verilebilir. Ajitasyon üzerinde yüksek oranda etkindir. Uzun süreli tedavide bazı olgularda klonazepam da yüksek oranda etkin olabilir. Klonazepam antikonvülzan etkili potent bir benzodiazepindir. Ek olarak serotonin agonisti etkisi de vardır. Benzodiazepinler antipsikotik gereksinimini de azaltırlar.

Diğer yöntemler

Bu yöntemler az sayıda araştırma veya olgu sunumlarına dayanmaktadır. Bu nedenle ilk seçenek olarak kullamlmamalı, diğer yöntemlere yanıt alınamadığında kullmlmalıdır.

Lamotrigin tek başına ve diğer yöntemlerle birlikte bipolar I ve II olgularında denenmiştir. Akut dönemde mani belirtileri üzerindeki etkinliği % 84, akut depresif dönemde ise % 68 kadar verilmektedir.

Topiramatın olağan tedaviye eklenmesi yanıt olasılığını arttırmaktadır. Diğer bir seçenek de verapamildir. Bazı araştırmalarda yüksek oranda etkin olduğu ileri sürülmektedir.

Bipolar olgularda tiroid işlev bozuklukları yüksek orandadır. Tedaviye tiroid hormonlarının eklenmesi birçok olguda terapotik yanıtı arttırmaktadır.

Klorgilin, bupropion, klonidin ve spironolakton gibi ilaçların manik bozuklukta etkin olduğu iddia edilmektedir.

Elektroşok tedavisi davranışsal belirtileri kontrol etmede yüksek oranda etkindir. Lityum alamayan gebelerde, ilaca yanıt vermeyen olgularda, ağır manik olgularda ve intihar riski olanlarda tercih edilmelidir.

Hastalığın niteliğine ve hasta üzerindeki olumsuz etkilerine, bireyin hastalık öncesi kişiliğine ve somatik tedavilere alınan yanıta göre psikososyal önlemler gerekir.

BAŞKA YERDE SINIFLANDIRILAMAYAN BİPOLAR BOZUKLUK

Bazı olgular süre ve şiddet yönünden manik döneme uymayan bir klinik durum gösterebilirler. Özgül bir bipolar bozukluğun ölçütlerini karşılamazlar.