OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK

Obsesyon ve kompulsiyonlar psikiyatrik literatürde ilk kez Esquirol tarafından tanımlanmıştır (1838). 19. yy. sonuna kadar bu belirtiler depresyon belirtisi olarak kabul edilmiştir. Klasik klinik tablo Freud tarafından tanımlanmış ve 1917 yılında yayınlanmıştır.

Obsesyonlar istemli bir çaba ile bilincimizden uzaklaştırmadığımız düşüncelerdir. Kompulsiyonlar ise istemli bir caba ile durduramadığımız eylemlerdir. Obsesif kompulsif bozukluk ise obsesyon ve kompulsiyoniarın temel belirti olduğu bir anksiyete bozukluğudur.

Obsesyon ve kompulsiyonlar günlük hayatta sık olarak izlenir. Evden çıkarken kapıyı sık sık kontrol ederiz. Yatarken gazı, elektrikli aletleri, fişi, prizi kontrol ederiz. Bankadan para alırken veya para yatırırken birkaç kez sayarız. Gerçekte bu olaylar düşünce ve eylemlerimiz arasında geri bildirim işlevi gören obsesyonel nitelikteki davranışlardır. Ancak tanı kovabilmek için bu tür belirtilerin insan ilişkilerini bozacak ve üretkenliği azaltacak kadar ağır olması gereklidir. Anksiyetenin bu hastalıkta önemli bir yer tutması nedeni ile anksiyete bozuklukları içinde ele alınmaktadır.

Anksiyete bozuklukları içinde tedavisi en zor olanıdır. Gerçekte temizlik, düzenlilik, dakiklik, çalışkanlık işlevselliği arttıran özelliklerdir. Ancak bu işlerde saatler harcamak olasıdır. Bu özelliği ile patolojik olmaktadır.

Sıklık

Olguların % 29'unda 20 yaştan önce, % 40 olguda 20-29 yaş arasında, % 27 olguda 30-39 yaşlan arasında, % 4 olguda ise 40 yaştan sonra başlamaktadır.. Hayat bovu devam eden bir hastalıktır. Dalgalanma gösterir. Erkeklerde biraz daha azdır. NIMH ECA çalışmasında obsesif kompulsif bozukluğun yasam bovu prevalansı^şTİ^ olarak verilmektedir. 6 aylık prevalans ise % 1.3-2.0 kadardır. Diğer bazı araştırmalarda yaşam boyu prevalans % 1-2.5 kadar verilmektedir. Hastaneye yatan olgular arasında % 0.1- 4 arasındadır. Bu olgulann pek azının hekime başvurduğu düşünülmektedir. Türkiye ruh sağlığı profili çalışmasında 12 aylık obsesif kompulsif bozukluk yaygınlığı kadınlarda % 0.6, erkeklerde % 0.2, tüm nüfusta % 0.5 olarak verilmektedir.

Önemli ölçüde yeti kaybına neden olan bir hastalıktır.

Nedenleri

Obsesif kompulsif bozukluk ailesel kümelenme gösterir. Kalıtsal bir temeli vardır. Olgulann birinci derece akrabalannda obsesif belirtiler % 0.5- 37, obsesif kompulsif kişilik ise % 3-33, duygudurum bozuklukları % 3-11, herhangi bir psikiyatrik bozukluk ise % 9-73 kadar verilmektedir. Monozigot ikizlerde konkordans 63-7 dizi gotlarda % 32 kadardır. Ebeveynlerde görülme sıklığı normal populasyohdakinin 5-10 katı kadardır. Penetransı yüksek, cinsiyetle bağlantısı olan otozomal dominant genetik geçiş gösterdiği düşünülmektedir. Konkordansın tam olmaması genetik olmayan nedenlerin de önemli olduğunu göstermektedir. Araştırmalarda sadece obsesyonel özellikler dikkate alındığında konkordans artmaktadır. Erken başlayan olgularda ailesel olma olasılığı daha yüksektir.

Obsesif kompulsif bozukluk olgularının birinci derece akrabalarında Tourette Bozukluğu ve süreğen tikler % 4.6 kadardır. Bu oran kontrol grubunda yalnızca % l'dir. Kadın obsesif kompulsif bozukluk olgularının akrabalarında tik olasılığı daha yüksektir. Genetik açıdan obsesif kompulsif bozukluk heterojen bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Tourette Bozukluğu ile ortak genetik kökeni olabilir.

Bazı ensefalit olgularında iyileşmenin ardından obsesif kompulsif bozukluk izlenebilmektedir. Ayrıca obsesif kompulsif bozukluk olgularında hafif tremor, kol hareketlerinde azalma, riiid yüz, akinezi. hiperkinezi gibi hafif nörolojik anormallikler daha sık olarak izlenmektedir. Fetal lezyonlar, doğum travmaları, toksik veya enfeksiyöz nedenler önemli olabilir. Bu olgularda nörolojik hastalık öyküsü daha yüksek orandadır. Menenjit, ensefalit polio, konvülsif hastalık, infantil nöbetler, eklampsi. korea izlenen nörolojik bozukluklardandır. Bazı bilim adamları bu bozuklukta hipotalamik bozuklukların önemli olduğunu ileri sürmektedirler. Obsesif kompulsif bozukluk ile diabetes insipidusun birlikte izlenmesinin daha sık olusu bunu düşündürmektedir. Hayvanda limbik sistem lezyonlan kompulsiyonlara benzer belirtilere neden olmaktadır. Obsesif kompulsif bozuklukta kafa travması öyküsü daha sıktır. Fenmetrazin ve L-Dopa gibi bazı ilaçlar kompulsiyonlara benzer belirtilere neden olabilmektedir.

Orbitalprefrontal korteks ve bu bölgedeki ventral striatal alanların obsesif kompulsif bozukluk oluşumunda işe karıştığı düşünülmektedir. Bu alanlardaki nöral devrelerin ilgisiz uyaranlara yanıtlan baskılamada bozukluklara yol açtığı ileri sürülmektedir. İlgisiz uyaranlara yanıt kompulsiyon biçiminde kendini gösterir.

Obsesif kompulsif bozukluk olgularında opiyat sistemince gerçekleşen ödül kayıt sisteminde bozukluk (naloxone deneyleri ile) bulunmaktadır. Bu da kendini bilişsel bir bozukluk şeklinde gösterir. Olguların inançları ile algıladıklarının uyuşmaması sözkonusudur. Yanlış bir algılama ile elinde kir, pislik, idrar vb. kaldığını düşünebilir.

Obsesif kompulsif bozuklukta serotoneriik disfonksiyon vardır. Bazı araştırmalar orbital giruslar (sağa göre sol daha çok) ve nükleus kaudatusta serotoneriik iletimde bozukluk olduğunu telkin eden bulgular göstermektedir. Orbitofrontal kortekste bilateral sağ kaudat nükleus ve anterior singulat kortekste kan akımı artmaktadır. Aynca Tourette sendromu, Sydenham koresi, Parkinson hastalığı. Huntington hastalığı gibi nükleus kaudatusu etkileyen hastalıklarda sıklıkla obsesif kompulsif bozukluk belirtileri izlenmektedir.

Sydenham koresinin obsesif kompulsif bozukluk ve benzeri durumlar için tıbbi bir model oluşturduğu ileri sürülmektedir. B-lenfositleri tanıyan monoklonal D8/17 antikorlar tüm romatizmal ateş olgularında bulunmaktadır. Bunun A grubu streptokok enfeksiyonlarında bu komplikasyona duyarlılık için yatkınlık belirleyicisi olduğu düşünülmektedir. Çocukluk çağında başlayan obsesif kompulsif bozukluk ve Tourette sendromunda B hücresi D8/17 ifadesi belirgin olarak yüksek bulunmaktadır. Bunun obsesif kompulsif bozukluğun bazı biçimlerine yatkınlık yarattığı düşünülebilir. Tourette bozukluğunda serotonerjik iletim yanında dopamineıjik ve noradreneıjik iletimde de bozukluklar olduğu bilinmektedir. Güçlü serotonin geri abm inhibitörlerinin etkinliği obsesif kompulsif bozuklukta serotonerjik düzeneklerin rolünü düşündürmektedir. Bu etkinlik bu olgularda depresyonun varlığı ile ilişkili bulunmamaktadır. Serotonin agonistlerine davranışsal duyarlılık ve nöroendokrin tepkilerde azalma görülür. Hayvanlarda serotonerjik sistemin tahribi amfetamine bağlı perseveratif davranışları arttırmaktadır. Bunun kompulsiyonlara benzediği kabul edilebilir. Triptofan deplesyonu ile klinik etki kaybı olması buradaki etkinliğin majör depresyondan farklı bir düzenekle olduğunu göstermektedir.

Obsesif kompulsif bozukluk olgularında benzodiazepin reseptör duyarlılığı azalmıştır. Bu özelliği ile panik bozukluğuna benzemektedir. Diğer özellikleri ise farklılık göstermektedir.

Orta beyinde korpus kallozumun hemen arkasmda ver alaıjsingulumun/obsesif kompulsif bozuklukta ise karıştığına ait kanıtlar vardır. Singulum aktivitesinde- ki artışın kompulsiyonlara neden olduğu ileri sürülmektedir. Bu alanın elektriksel olarak uyarılması stereotipik hareketlere neden olmaktadır. Singulum lezvonlan psikotik olgularda bir değişikliğe neden olmadığı halde, obsesvonlarda ve anksivetede düzelmeye neden olmaktadır.

Obsesif kompulsifhozukluk olgularında özgül olmayan EEG değişiklikleri bulunmaktadır. Bulunan değişiklikler ise temporal loba lokalizedir. Gerçekte temporal lob epilepsisi ile obsesif kompulsif bozukluk arasında bazı benzerlikler bulunmaktadır.

Obsesif kompulsif bozukluk olguları PET çalışmaları ile serebral hemisferler. nükleus kaudahıs ve orbital girusta glukoz metabolizmasında artma bulunmaktadır. Sol orbital giustaki metabolizma artısı diğer bölgelere göre daha belirgin olmaktadır. Obsesif kompulsif bozuklukta PET çalışmaları kortikolimbik, bazal ganglivonlar ve talamik yapılarda bozukluklar göstermektedir. Obsesif kompulsif bozukluk belirtileri ile inferior frontal korteks, striatum, globuş pallidum ve talamus kan akımı değişiklikleri arasmda bir bağ bulunmaktadır.

Obsesif kompulsif bozukluk olgularında uzaysal çalışma belleği, uzaysal tanıma, n motor eyleme başlama ve yönetici işlevler açısından kontrol olgularından farklı ^ bulunmaktadır. Panik ve depresyon olgularında aynı bozukluklar bulunmamak- jj. tadır. Bu bozuklukların özgül hastalık süreçleri ile bağlantılı olması güçlü bir olasılıktır.

Psikanalitik kuram obsesyon ve kompulsiyonlan anksiyeteyi represyon, reak- siyon formasyon, deplasman, yap-boz ve izolasyon düzenekleri ile, nötralize etme çabalan şeklinde açıklamıştır. Buna göre bu hastalığın kökeni bilinçdışı çatışmalardır. Anal dönemde anne çocuk ilişkisi ve tuvalet eğitiminin de önemi vurgulanmaktadır. Stres etkenleri ile bu döneme gerilemeyle belirtilerin ortaya çıktığı ileri sürülmektedir.

Son yıllarda bazı psikiyatrik bozuklukların obsesif kompulsif bozukluk ile bağlantısı görülmüştür. Bu bozukluklara obsesif kompulsif spektrum bozuklukları denmektedir. Bu bozukluklarda fenomenolojik özellikler, tedaviye yanıt, patofizyolojik düzeyde, genetik yatkınlık ve komorbidite açısından Örtüşme bulunmaktadır. Dürtü kontrol bozukluklan (trikotillomani, patolojik kumar, kompulsif satın alma, onikofaji, psikojenik cilt yolma), somatoform bozukluklar (beden şekil bozukluğu, hipokondrivazis gibi), yeme bozuklukları, kompulsif cinsel eylemler, Tourette Bozukluğu, ve bazı hareket bozukluklan bu gruba girmektedir. Nedenlerinin de benzer olması güçlü bir olasılıktır.

Davranışsal modele göre obsesyonlar anksiyete uyaran düşünceler ile zihinsel uyaranların eşleşmesi ile olur. Kompulsiyonlar ise bunaltıyı azaltmaya yarar.

Bu olguların anne ve babalan daha mükemmeliyetçi ve daha inatçıdırlar.Birinci derece akrabalarda da psikiyatrik belirtiler daha sık olarak bulunmaktadır. Obsesif kompulsif kişilik obsesif kompulsif bozukluk olgularında daha sıktır.

Belirti ve bulgular

Obsesyonlar istem dışı, yineleyici, dalıcı düşünceler, ruminasyonlar, dürtüler veya imajlar seklinde olur. Karsı konulamaz nitelik taşırlar. Sıklıkla disforik duygudurum obsesyonlara eşlik eder. Normal düşünce akışını etkilerler.Bazen obsesyon konusu tek olabilir. Birçok alanı etkilediğinde ve işlevsellik bozulduğunda olgular çare ararlar. Obsesyon konulan başkalarını, kendini, yakın akraba ve çocuklannı yaralama, kir bulaştırma, başkalanndan kir bulaşması, işleri gerektiği gibi yapıp yapmadığı kuşkusu, sosyal normlan zorlama (açıkta soyunma, seksüel dürtüler vb) olabilir. Bu düşünceler benliğe yabancıdır. Bu olgularda belirtileri ile ilgili olarak gerçeği değerlendirme yetisi bozulmamıştır. Hasta düşüncesinin mantık dışı niteliğinin farkındadır. Kontrolünü kaybetme korkusu, kaçınma davranışı ve sosyal yeti kaybı ile sonuçlanan ritüeller gelişmesine neden olabilir. Ritüeller belirli bir düzene göre yapılmak zorunda hissedilen kompulsiyonlardır. Örneğin olgu evden çıkmak istemez. Obsesyonel imajlar canlı hayali sahneler şeklinde olup sıklıkla şiddet, seksüel, iğrenç sahneler veya kendine zarar verme şeklinde olur. Çocukların öldürülmesi, anne baba ile seks veya dışkılama ile ilgili sahneler şeklinde olabilir. Büyülü düşünce bu olgularda sık olarak izlenir. Obsesyonel ruminasvonlar uzun süreli, sonuca ulaşmayan düşüncelerdir.

Konular sık olarak metafizik ve dini konulan içerir. Niçin, nerede, gibi sorularla sürekli uğraşıp dururlar. Basit konularda bile sık olarak kararsızlık olur. Obsesif belirtiler ortaya çıktıktan sonra onu sürdüren ve tekrarlamasına neden olan güçler belirsizdir. Obsesif düşünceler başladığında ritüeller geçici bir rahatlama sağlayabilir. Bu şekilde obsesyonlar ve ritüeller arasında mantıklı bir bağ oluşur. Bu şekilde belirtiler sürer gider.

Kompulsif ritüeller yineleyici ve bazen stereotipik eylemler olup isteksiz olarak yapılır. Amaçlı hareketlerdir. Obsesyonlan giderme işlevi görürler. Süre ve şid- det yönünden uygunsuz olup isteksiz olarak yapılırlar. Ritüellere karşı konulmaya çalışılır. Ancak bu kural değildir. Bir ritüelin yapılması engellendiğinde anksiyete düzeyi artar. Ritüeller genellikle obsesyonlan izler. Ancak obsesyonlar her zaman ritüele neden olmaz. Temizleme, yineleme, kontrol, düzenleme, kaçınma ve istifleme eğilimi hastanın önemli ölçüde zamanını alır. Ritüeller bazen gelecekteki bir felaketi önlemek için büyülü bir biçimde yapılabilir. Sayma ritüelleri sık olarak izlenir. Kişi kelimeleri, yerdeki taşlan, direkleri, çatıdaki kiremitleri saymak zorunda hissedebilir. Kadınlarda bulaşma ile ilgili düşünceler daha sıktır.

Temizlik ritüelleri olan olgular kirli bulduğu objelere dokunmak istemezler. Bazı davranışlar fobik kaçınma davranışına benzer. Bazen ayırmak güç olabilir. Kontrol ritüellerinde olgular sürekli olarak güvence ararlar. Yaptıklan İşleri tekrar tekrar kontrol ederler. Yanlarında sorumluluklarını paylaşacak biri varsa belirtileri azalır. Deoresif duvgudurum sık olarak izlenmektedir. Genel olarak anksiyete bozukluktan da sık orandadır.

Sık görülen kompulsiyonlar temizlenme, dokunma, kontrol etme, şeklinde olur. Eylem tamamlanınca rahatlayacağı duygusu olur. İki belirtiyi aynı anda gösteren olguların oranı % 70, yalnız obsesyon gösterenlerin oranı % 25, yalnız kompulsiyon gösterenlerin oranı ise % 6 civarındadır. DSM-IV'e göre tanı için obsesyon veya komoulsivonlardan birinin varlığı ve belirtilerin normal işlevselliği bozacak kadar ağır olması gereklidir. Olgular belirtilerinin anlamsızlığını bilir. Seyrek olarak belirtiye karşı içgörü olmayabilir. DSM-IV'e göre bu olgular "içgörüsü az olan" olarak tanımlanır.

Bir yaşam olayı belirtileri başlatabilir. Bir yakının ölümü, seksüel çatışma, aşırı çalışma, gebelik ortaya çıkarıcı bir rol oynayabilir.

Obsesif kompulsif bozukluk süreğen bir hastalık olup çocukluk ve genç erişkinlik döneminde baslar. İşlevsellikte bozulma büyük ölçüde değişiklik gösterir. Evlilik sorunlan daha sıktır. Bu olgularda zeka düzeyi ortalamanın üzerindedir. Zeka katsayısında sözel ve sözel olmavan skorlar arasında uyumsuzluk dominant frontal lob disfonksiyonunu düşündürmektedir.

Belirtileri zaman içinde değişkenlik göstermektedir. Örneğin veba korkusu kendini zamanla sifiliz korkusuna bırakmıştır. Şimdi ise kanser korkusu artmıştır. AIDS korkusunun da artacağı tahmin edilebilir.

Son yıllarda bu bozukluğu bazı alt gruplara ayırma eğilimi ortaya çıkmıştır. Bazı yazarlar kontrol ritüellerinin baskın olduğu olgularda belirtilerin daha yavaş geliştiğini, öğrenmenin bu olgularda daha önemli olduğunu ileri sürmektedirler. Temizlik kompulsiyonlanmn önde olduğu olgularda ani başlamanın daha sık olduğu ileri sürülmektedir. Sadece obsesyonlan olan olgular daha gec baslamaktadır.

Hastalarda bazı belirti gruplarının önde gelmesi olasıdır. Hastaneye başvurmaları hastalıklarının başlamasından genellikle yıllar sonra olur. Başvuru nedenleri de sıklıkla depresyon, akut anksiyete, obsesyonlann alevlenmesi veya bu durumların herhangi birine bağlı olarak sosyal yeti kaybının ortaya çıkmasıdır.

Hastalarda prerporhid obsesif özellikler sıktır. Stres etkenleri belirtileri arttırır. Olguların % 15-20'sinde panik bozukluğu da bulunur. Diğer anksiyete bozuklukları, yeme bozuklukları, şizofreni ve Tourette bozukluğu ile sıklıkla birliktedir.

Ayırıcı tanı

Obsesyonlar depresyon ve şizofrenide izlenebilir. Obsesyonlar ile sanrıları ayırmak bazen güç olabilir. Obsesif kompulsif bozuklukta şizofreniye ait belirtiler olmaz. Major depresif olgular obsesif ruminasyonlar ve obsesif kompulsif bozukluktakine benzer biçimde sanrılar gösterebilirler. Depresyon bu olgularda sık olarak birlikte bulunmaktadır.

Obsesif kompulsif bozukluk föbik durumlarla karışabilir. Ayırım da fobik olguların korku uyaranı ile karşılaştıklarında anksiyete ve kaçınma davranışı gösterdiği obsesyonda bu durumun daha az olduğu unutulmamalıdır. Obsesif kompulsif belirtiler fobilere göre daha karmaşıktır.

Obsesyonel kişilikte işlevsellik önemli ölçüde etkilenmez.

Ensefalitis letarjika, postensefalitik ve travma sonrası durumlar, işitme kaybı, hipotiroidizm gibi durumlarda da obsesyonlar olabilir. Parkinson hastalığı, Sydenham koresi. bazal gangliyonların toksik lezyonları kompulsiyonlan taklit eden belirtilere neden olabilir. Organik durumlarda diğer belirtiler ayırıcı tanıya yardım eder.

Trikotülomanide belirtiler saç ve tırnak yolma ile sınırlıdır.

Kumar oynama, madde kullanımı, yeme ve parafilik cinsel davranışlar gerçek kompulsiyon değildir. Bu belirtiler benliğe yabancı değildir.

Yeme bozuklukları ayırıcı tanıda akla gelmelidir. Bunda semptomlar sıklıkla yeme davranışı ile ilgilidir. Yeme semptomlan genellikle egosintoniktir.

Bazı epileptik nöbetler kompulsiyonlara benzer belirti verebilir. Eşlik eden belirtiler ile ayrılabilirler.

Seyir ve prognoz

Olguların % 29'unda 20 yaşından önce başlamaktadır. 20-29 yasları arasında başlayanların oranı % 40,30-39 yaşlan arasında başlayanların oranı % 27,40 yaştan sonra başlayanların oranı % 6 olarak verilmektedir.

İşlevsellikte bozulma hastalığın derecesi ile yakından ilgilidir. Hastalık yaşam boyu sürer. % 56 olguda aralıklı, % 44 olguda ise süreğen bir seyir izler. Ruhsal durum değişiklikleri seyri etkiler. Kişi depresif olduğunda kötüleşir. Geçici düzelmeler olabilir. Bu tür düzelmeler genellikle kısa süreli olup yeni obses- yonlar ve bunlarla ilgili ritüeller ortaya çıkar. Bunlar eskilerin yerini alır. Aile içinde işlevselliği önemli ölçüde bozar. Tam remisyon dönemleri olabilir. Yaklaşık 40 yıllık izleme sonunda düzelme gösterenlerin oranı % 83 olarak verilmektedir. Klinik iyileşme gösterenlerin oranı % 48, tam düzelme gösterenlerin oranı ise % 20 kadardır. Subklinik düzelme gösterenlerin oranı ise % 28 kadardır. 30 yıl sonra klinik açıdan önemli sayılabilecek düzeyde obsesif kom- pulsif bozukluk belirtileri gösterenlerin oranı % 48,40 yıl sonra bu oran % 44,50 yıl sonra % 37 olarak verilmektedir. Erken başlama, obsesif ve kompulsif belirtilerin aynı anda olması, başlangıçta sosval işlevselliğin bozuk olusu, belirtilerdeki süreğenlik kötü prognoz belirleyicileridir. Majik obsesyon ve kompulsif ritüeller de kötü prognozla bağlantı bulunmaktadır. Olgulann % 58'inde belirtiler uzun süreli izlemede nitelik değiştirmektedir. Fobik ruminatif belirtilerin olmadığı, belirti süresinin kısa, premorbid işlevselliğin iyi olduğu olgularda prognoz genellikle daha iyi olmaktadır.

Tedavi

Üzerinde en çok çalışılan ve özgül anti obsesvonel özelliği olduğu kabul edilen ilaç klomipramindir. Özgül serotonin geri alım engelleyicilerinin de etkinliği kanıtlanmıştır. Bu grupta üzerinde en çok çalışılan iki ilaç fluoksetin ve fluvok- samindir. Diğerleri de etkindir. Yanıt olasılığı % 50 kadardır. Klomipramin 75- 250 mg/gün, fluoksetin 40-80 m g/gün, fiuvoksamin 150-300 mg/gün dozlannda önerilir.

Karşılaştırma ve obsesif kompulsif yanıtın engellenmesi (kontaminasyondan sonra bir süre el yıkamanın engellenmesi) şeklinde uygulanan davranış tedavisi yönergelere uvan olgularda % 60-80 oranında belirtilerin_kaybolmasına neden olmaktadır. Model alma, uyarana yükleme vb. uygulanabilen diğer tekniklerdir. Gerektiğinde aile bireyleri de tedaviye katılmalıdır. Temizlenme davranışlan kontrol ritüellerine göre ilaç ve davranışçı tekniklerden daha çok yararlanır. Bu yöntemlerin ilaçla birlikte uygulanması etkinliği arttınr.

Mono amin oksidaz inhibitörleri de etkindir.

Psikotik özellikli depresif belirtiler gösteren olgularda EKT etkin olabilir. Dinamik yönelimli psikoterapi etkisizdir. Destekleyici psikoterapi yararlı olabilir. Bir ilaçtan yararlanmayan olgularda aşağıdaki yönerge yol gösterici olabilir. Olgulara özgül serotonin geri alım engelleyicileri veya klomipramin başlanır. Herhangi bir değişiklik göstermeyen olgularda özgül serotonin geri alım engelleyicileri değiştirilir.

• Panik atakları varsa monoamin oksidaz inhibitörleri uygun olabilir,
• Özgül serotonin geri alım engelleyicileri alan olgularda yanıt var ancak yetersiz bulunuyorsa kombine tedavi denenir.
• Klinik belirtiler arasında anksiyete önemli ise tedaviye buspiron eklenir,
• Depresyon varsa tedaviye lityum eklenir.
• Tik ve sanrılar varsa tedaviye antipsikotikler veya fenfluramin eklenir.
• Bu yöntemler etkisiz ise kombine tedaviler ve davranışçı tedaviler önerilir.
• Bu önlemlere karşın hastalık sürüyorsa şu yöntemler denenebilir:
• Özkıyım düşünceleri varsa EKT yapılabilir.
• Özkıyım eğilimi ve yeti kaybı varsa cerrahi tedavi önerilebilir.