Sanrılı Bozukluk

Sannlı Bozukluk'un değişik alttiplerinden bazılarını göstermek için Örnek olgular sunulmaktadır.

Olgu Sunumu: Kuşatma Altındaki Bir Restoran Sahibi

Bay C., 44 yaşında, evlenmemiş bir restoran sahibidir. Saldırganlık ve dövme girişimi ile suçlandığından tedaviye gelmiştir. Kefaletle bırakılmadan önce bir hafta süreyle hapishanede kalmış ve duruşmayı beklerken çöküntüye girmiştir. Suçlamalar Bay C.'nin, kendisine işini baltalamak amacıyla zehirli et sattığını ' ' iddia ettiği kasabıyla giriştiği bir kavgaya dayanmaktadır. Bir müşterisinin restoranında yediği yemekten sonra hastalandığını söylemesiyle bu fikre inanmıştır. Ancak daha önceden beri de kasabının ve mal aldığı diğer kişilerin kendisini dolandırarak işyerini satın almaya ve kendisini bu işten uzaklaştırmaya çalıştıklarından kaygı duymaktadır.

Bay C. İşiyle yoğun şekilde meşgul olmakta, günde 16 saat çalışmaktadır. Sürekli olarak kendisinden faydalanıldığına inanmakta ve garsonları ve aşçılarıyla sıklıkla sözel, bazen de fiziksel tartışmalara girmektedir. Garsonlarını yemek, yemek takımı ve teçhizat çalmakla suçlamıştır. Personelinin yemekleri bozduğuna ve aşçının enirinde olduklarına inanmaktadır. Aynı zamanda ısıtma ile ilgili bir sorun olduğunu ve havada kendisinden başka kimsenin koklayamayacağı, tehlikeli bir bulaş olduğunu düşünmektedir. Markete gittiğinde, herkesin kendisine baktığını, ve her zaman sahtekarlık yapan bir "pislik" olduğunu düşündüklerine inanmaktadır. Bu son sannlı dönem 3 aydır sürmektedir, ancak bu tip sorunlann öyküsü yıllar öncesine dayanmaktadır. Belirtiler 20'li yaşlardayken perseküsyon fikirleri ve alınganlık sanrılan ile başlamıştır. Bu süreçler aylar boyu sürmüş, bazen kendiliğinden geçmiş, ancak genellikle antipsikotik tedavisi gerektirmiştir. Bu süreçler arasmda sannlarmm olmadığı, ancak insanlann kendisinden faydalandığı gibi paranoid fikirlerin görüldüğü dönemler olmuştur. Bay C. Aynı zamanda çok talepkar bir mükemmeliyetçidir.

Olgu Sunumu: Cildinin Parazitlerle Kaplandığına İnanan Kadın

Bayan W., 49 yaşında, cildinin böceklerle kaplı olduğuna inanan, bu nedenle sevk edildiği dermatolog tarafından herhangi bir cilt hastalığı bulgusu saptanmayan bir kadındır. Cildindeki "istilanın" yaklaşık 12 yıl önce, cildinde olan ve ardından tüm vücut yüzeyine yayılan bir kaşıntı ile başladığını söylemektedir. Kaşıntının "böceklerden" kaynaklandığına inanmaktadır. Böceklerin cildinin altmda yerleşmiş olduğuna, onları göremese de cildindeki kabartıları ve böceklerin ısırışlarını hissettiğini belirtmektedir. 12 yıl boyunca sayısız hekime, özellikle dermatologlara gitmiştir. Kendisine kimsenin yardım edememiş olmasından olayı sıkıntılı ve kızgındır.

Yakınmaları başlamadan hemen önce çok sıkıntılı bir boşanma dönemi geçirmiştir. Cilt belirtileri ortaya çıktıktan sonra zihni hep onlarla meşgul olmuş, kendisini ve giysilerini sık sık yıkamaya başlamıştır. Bir çok aile hekiminin ve dermatologun verdiği, trisiklikler, antipsikotikler ve benzodiyazepin- ler gibi ilaçlar faydasız olunca, cildini yakacak çeşitli uygulamalarda (örn. çamaşır suyu) bulunmuştur. "Kabartılan" cildinden atmaya çalışmıştır, ancak artık bunu yapmaktan kendini alıkoymaktadır. Son 10 yıl içinde iki kez, kendini çok çaresiz hissettiğinden, aşın yüksek doz ilaç almıştır.. Çalışmayı bırakmış, sosyal yaşamdan uzaklaşmıştır. Çok az uyumaktadır.

Bayan W. çok dengesiz ve mutsuz bir çocukluk yaşamış, tüm hayatı boyunca sinirli biri olmuştur. 10 yaşındayken aşın doz ilaç almış ve aynı dönemde düşmeye bağlı kafatasında bir kınk meydana gelmiştir. Bir kız kardeşi intihar etmiş, ve kendi çocuklanndan biri bir seferinde aşın dozda ilaç almıştır.

Görüşme boyunca Bayan W. ajite, çok mutsuz bir haldeyken, zihni tamamen "böceklerle" ilgilenmektedir. Belirgin referans fikirleri vardır. Özellikle insanların kendisinden, "kirli" olduğu için, uzak durduklarını düşünmektedir. Ancak, konu cildindeki "böcek istilasının" dışına taşındığında, gayet mantıklı düşünebilen, bir çok konu hakkında zekice sohbet edebilen, hoş ve çekici bir kadın gibi görünmektedir. Bir psikiyatriste gönderildiği için kızgındır, ancak sorununun fiziksel olduğunda ısrar etmektedir.

Ruhsal durum muayenesi tek bir sannya eşlik eden kaygı bozukluğunu ortaya koymuştur. Sann Bayan W.'nin neredeyse tüm hayatını kontrol etmektedir. Gene de kişiliğinin bir çok yönü iyi korunmuştur. Varsanılara ilişkin kesin bir ipucu yoktur, belirgin bir düşünce bozukluğu görülmemektedir. Belirtilerinden sorumlu olabilecek majör bir Duygudurum Bozuktuğu'na, Şizofreni'ye ya da genel bir tıbbi dununa ilişkin bulgu saptanmamıştır.

Olgu Sunumu: Aşk Kurbanı

Bayan T. 25 yaşında, hukuk fakültesi 2. sınıf öğrencisidir. Hocalarından birinin ısrarı sonucu gelmiştir.

45 yaşında, evli bir erkek olan bu hocasının kendisine gizlice aşık olduğunu inanmaktadır. Bayan T. hocasının bu hislerinden ilk kez sınıfta kendisine bakışı ve dersten sonra sorularını arkadaşça yanıtlaması sonucunda şüphelendiğini söylemektedir. Hocasının hukuki mektuplarında yaptığı düzeltmelerin şifrelenmiş aşk mesajları içerdiğine inanmaya başlamıştır. Kendisi buna kartlar göndererek, kravat ve kitap gibi küçük hediyeler alarak karşılık vermiştir. Başta hocası bu hediyeleri kabul etmiş, ancak daha sonra aralarındaki profesyonel ilişkinin gereği olarak bunları almasının uygun olmadığını söyleyerek bunları geri çevirmeye başlamıştır. Bu, Bayan D.'nin ilgisini azaltacağına, hocasının kendisine duyduğu sevginin çok derin olduğuna ve bunu itiraf etmemek için büyük mücadele verdiğine İnanmasına yol açmıştır. Hocasını arayarak hukuk fakültesi işleri hakkında, gereği olmadığı halde, sorular yöneltmeye başlamıştır. Daha sonra onu evinden aramaya ve hocasının eşini telefonda meşgul etmeye başlamıştır. Bu sohbetler hocasının ve eşinin artık birbirini sevmediğine inanmasına yol açmıştır.

Sonunda bir gün duygularına daha fazla hakim olamamış ve hocasına fakültedeki bürosunda açılmıştır. Şaşırmış ve utanmış bir şekilde, hocası kendisine karşı herhangi bir romantik ilgi ya da eğilimi olduğunu reddetmiştir. Bayan T. sinirlenmiş ve onu kendisini baştan çıkarmakla suçlamıştır. Kendisine böyle seviyesizce davranmış olmasına karşın, onu her zaman seveceğini söylemiştir. Onun kendisini gizlice sevdiğine emin olduğunu ve eşi ve ailesiyle yalnızca yanlış bir sadakat nedeniyle birlikte ya'şadığını söylemiş, ona kalbini izlemesi için baskı yapmıştır. Telesekreterine uzun ve açık saçık mesajlar bırakmaya başlamasıyla hocası ciddi şekilde dehşete kapılmış ve Bayan T.'yi bu davranışları yüzünden tutuklanabileceğine ilişkin olarak uyarmıştır. Eğer profesyonel yardım almazsa polisi arayacağını ve onu dersinden çıkaracağını belirtmiştir.

İlk değerlendirmede Bayan T. deli olmadığını, tedaviye "sevgilisinin" memnun etmek, ve dersten çıkarılmayıp sevdiği adamın yanında olabilmek için geldiğini, onun da reddetmesine karşın kendisini gerçekten sevdiğini söylemiştir. Hocasının kendisini arayıp telefonu kapattığına, kampüste kendisini izlediğine ve telefonunu dinlediğine inanmaktadır.

Bayan T. daha önce de, birisinin kendisini sevip, "itiraf edemediği" iki dönem geçirmiştir: Bunlardan ilki lisede öğretmenlerinden birisi, Öteki de babasının iş ortağıdır. Bu ikinci süreç çok utandırıcı bir şekilde sona erdikten sonra, Bayan T. 40 aspirin alarak intihara kalkışmıştır. Bu iki dönem Bayan T.'nin hayatında birine aşık olduğunu ya da birisinin kendisine aşık olduğunu düşündüğü tek süreçlerdir. Bu üç olay dışında, Bayan T.'nin işlevselliği diğer açılardan iyi görünmektedir.

Erotomanik Tip: Genellikle daha yüksek bir könumü (statüsü) olan başka bir kişinin kendisine aşık olduğuna ilişkin sanrılar

Grandiöz Tip: Çok değerli güçlü, bilgili;-özel biri olduğuna, kutsal bir güç ya da ünlü bir kişi ile özel bir ilişkisi olduğuna ilişkin sanrılar

Sanrılı Bozukluk İçin Ayırıcı Tanı Kılavuzu

Bir kişinin sanrıları olup olmadığına karar vermek, bir çok nedenden dolayı, klinisyenlere ilk başta göründüğünden daha zordur. Öncelikle, kişinin inanışlan, her ne kadar garip görünse de, durumun gerçekliğini yansıtıyor olabilir. Ne kadar mantık dışı görünse de, kişinin hayatı gerçekten tehlikede, kişi gerçekten bir hastalığa tutulmuş ya da henüz aşkını açıklamamış biri tarafından seviliyor olabilir. İkinci olarak, inançlar, yanlış da olsa, kesin sanrıla ilişkili olmayabilir ve ikna ile değiştirilebilir olabilir (örn., Saplantı- Zorlantı Bozukluğu, Sosyal Fobi ya da Hipokondriyazis'i betimleyen yanlış inanışlar ya da aşırı değer verilen fikirler gibi). Üçüncüsü, inançlar hekimin tanımadığı bir kültürün parçası olup, o kültür İçinde kutsal ve uygun kabul edilebilir. Bu olasılıkların her birinin nasıl değerlendirileceği aşağıda tartışılmaktadır.

Bir kişinin inanışlarının gerçeği yansıtıp yansıtmadığını anlamak için, hekim gerçek durumun ne olduğunu olduğunca iyi öğrenmelidir. Eksiksiz bilgi almak için, ne zaman mümkün olursa hasta dışındaki kaynaklardan, örneğin aile bireyleri, arkadaşları, hekimleri ve iş arkadaşlarıyla görüşmelidir. Hastanın öyküsünü incelemek de geçirilmiş sanrılı süreçleri saptamak açısından faydalıdır.

Sanrılarla ilişkili inanışlar ile gerçekten kuvvetli inançlar olan fikirleri ayırt etmek kişinin inandığının doğru olmaması yönünde bir olasılık olduğuna dayanır. Bir kişi yaşadıklarının başka bir açıklaması olduğunu ısrar-la reddediyorsa, olasılıkla sanrılan vardır. Hekim hastanın inancına olan bağlılığının anlık bir karşı gelme ya da tartışma dürtüsünden kaynaklanmadığından emin olmalıdır. Klinik görüşme sırasında bile, inançların doğruluğunu savunma şiddeti değişkenlik gösterebileceğinden durum daha da karmaşık olabilir.

Hekim, özellikle geçmişi, yetişme koşulları bilinmeyen bir kişiyi değerlendirirken, sanrılı ilişkili olarak gözüken inanışlann kültüre ya da dini inanışlara bağlı olup olmadığı göz önünde bulundurulmalıdır. Böyle durumlarda, kişinin kültürü ya da inanç sistemini anlayan birine danışmak, hekim için faydalı olabilir. Sannlı Bozukluk tanısının normalden fazla sayıda konulması hekimin kültürel yapı hakkındaki bilgisinin yetersizliğinden kaynaklanabilir.

Sanrının varlığı saptandıktan sonra, hekim bunun madde kullanımına (örn., Madde Kullanımının Yol Açtığı Psikotik Bozukluk), ya da genel tıbbi duruma bağlı olarak (örn., Genel Tıbbi Duruma Bağlı Psikotik Bozukluk) gelişip gelişmediğini belirlemelidir. Gençlerde özellikle ilaç kötüye kullanımı, yaşlılarda ise alkol, genel tıbbi durum ya da bir ilacın yan etkisi sık rastlanan sann sebepleridir. Eğer sarınlar bir deliryum ya da demans sırasında görülüyorsa, Sannlı Bozukluk şeklinde ayn bir tanı gerekli değildir.

Sannların varolduğu gösterildikten ve madde kullanımına ya da genel tıbbi duruma değil, birincil bir ruhsal bozukluğa bağlı olduğu belirlendikten sonra, bu bozukluğun ne olduğu saptanmalıdır (örn., Şizofreni, Şizofreniform Bozukluk, Şizoaffektif Bozukluk, Psikotik Özellikli Duygudurum Bozukluğu, Sannlı Bozukluk ya da Kısa Psikotik Bozukluk).

Sannlı Bozukluk Şizofreni'den, belirgin varsanılar, garip (bizar), sannlar, dezorganize konuşma, büyük ölçüde dezorganize ya da katatonik davranış ve negatif belirtiler gibi belirgin niteleyici belirtilerin olmaması ile / aynlır. Sannlı Bozukluk'a özgü sannlar garip (bizar) değildir. Gerçek hayatta olabilecek durumları gösterir ve genellikle sınırlı, akla yatkın ve sistemlidir: Geçici varsanılar olabilir. Ancak bunlara seyrek rastlanır. Olduklarında sannyla ilişkili olan konuyla ilgilidir. (Bayan W. üzerinde bazen böceklerin dolaştığma inanıyordu). Şizofreni'nin tersine, Sannlı Bozukluk'ta kişinin sanrısıyla ilişkisiz olan alanlardaki işlevselliği çok iyi olabilir. Ancak sanrıya olan reaksiyona bağlı bozulma görülebilir. Bayan W. doğrudan sannlanna bağlı olarak, kişilerin kendisinin "kirli" olduğunu düşündüğüne inanarak, çalışmayı bırakmış ve sosyal hayattan uzaklaşmıştır. Sannlarmm dışında kalan konulara ilişkin düşüncelerinde ise ^ herhangi bir aksama görülmemektedir. Şizofreni'de sosyal hayattan uzaklaşma sıklıkla görülse de, genellikle negatif belirtilerin bir sonucu olarak görülmektedir. Sannlı Bozukluk'ta ise sosyal hayattan uzaklaşma sanrıya bağlı olarak gerçekleşmektedir. Örneğin, yukarda belirtildiği gibi, Bayan W.'nin bu davranışı, başkalarının kendisinin "kirli" olduğunu düşüncesine inanmasından dolayıdır. Başkalarının kendisini öldürmeyi planladığına inanan bir kişi, zehirlenebileceği korkusuyla restoranda yemek yemekten kaçınabilir. Eksiksiz bir tam koymak için, hekim davranış tiplerinin yanı sıra, davranışa neyin yol açtığını da belirlemelidir.

Bir çok uzman Şizofreni ve Sannlı Bozukluk'un birbiriyle örtüşmekte olduğunu, ortak bir patogenezi paylaştığını ve belki de tek bir bozukluğun parçası olmaları gerektiğine inanmaktadırlar. Ancak, bazı veriler Sannlı Bozukluk'ta aile etkisinin, seyrin, prognozun ve tedaviye yanıtın farklı olduğunu göstermektedir.

En zor olan, duygudurum bozukluklan ile aynm yapmaktır. Sanrılı Bozukluk'u olan bir çok kişide, Bay C.'nin tutuklandıktan sonra getirildiğindeki gibi, mizaç belirtileri eşlik etmektedir. Sanrılar yalnızca duygudurum epizodlannda görülüyorsa, tanı Psikotik Özellikli Duygudurum Bozukluğu olmalıdır. Ancak belirgin duygudurum belirtileri Sanrılı Bozukluk'a bağlı gelişmiş olabilir (örn., Bay C.'nin işinin kötü gitmesinden dolayı moralinin bozulması) ve ayn tam gerektirmeyen, eşlik eden özellik olarak görülebilir. Ya da tanı Başka Türlü Adlandınlamayan Depressif Bozukluk olarak konulabilir.

Sannlı Bozukluk Paranoid Kişilik Bozukluk'u ile birlikte görülebilir,' ancak sürekli sannlann varlığıyla bu tanıdan ayırt edilir.¿Eğer Paranoid, Şizoid ya da Şizotipal Kişilik Bozukluk'u olan bir kişide sonradan Şizofreni ya da Sannlı Bozukluk gelişirse, Eksen Il'ye Kişilik Bozukluğu kaydedilir ve < hastalık öncesi olduğuna ilişkin not düşülür.

Sanrılı Bozukluk Alttipleri

Sannlı Bozukluk'ta, sannnm ağırlıklı konusuna göre, bir çok alttip belirlenebilir. Bu tipler birbirinden, ayıncı tanılarında en sık düşünülmesi gereken bozukluğa göre de ayrılırlar: Somatik Tip için birinci ayıncı tam, Beden Dismorfik Bozukluğu ya da Hipokondriyazis gibi bir Somatoform Bozuk- luk'tur. Persekütuar ya da kıskançlık alttipinde birinci ayıncı tanı Paranoid Tip Şizofreni'dir. Erotomanik alttipte başlıca ayırıcı tanı gerçek, karşılıksız sevgi ve Şizofreni ile Psikotik Özellikli Duygudurum Bozukluğu'dur. Grandiyöz tip için ayıncı tanı Psikotik Özellikli Duygudurum Bozukluğu ve Kişilik bozukluklandır.

Bayan W.'nin belirtileri açık bir şekilde somatik Tip Sanrılı Bozukluk'u düşündürmektedir. Bedeninin böceklerle kaplamasıyla tanımlanan fiziksel bir hastalığı olduğuna inanmaktadır. Bu fikrini bir sanrı düzeyinde savunmakta ve bir psikiyatriste başvurmasına gerek olmadığında ve gerçek bir fiziksel hastalık için tedavi edilmesi gerektiğine inanmaktadır.

Bayan T. belirgin bir mizaç belirtisine sahip değildir. Aksine yönelik bir çok kanıt olmasına karşın, profesöre duyduğu aşkın karşılıklı olduğuna inanmaktadır; bu yüzden belirtileri Erotomanik Tip Sannlı Bozukluk'a uymaktadır. Bayan T. gibi Erotomanik tip Sannlı Bozukluk'u olanlarda sıklıkla perseküsyon fikirleri de görülmektedir. Sevgilisi olduğunu iddia ettikleri kişinin kendilerini izlediğine, hatta telefonlannı dinlediğine inanabilirler. Erotomanik. belirtiler baskınsa, perseküsyon belirtileri olsa bile, erotomanik alttip ön plana çıkar.

Bay C.'de Şizofreni'nin diğer niteleyici belirtileri görülmemiş ve tanı Sannlı Bozukluk, Persekütuar Tip olarak konulmuştur. Ancak bazı durumlarda dezorganize konuşmanm, dezorganize davranışın ya da negatif belirtilerin bir dereceye kadar bulunup bulunmadığının belirlenmesi güç olabilir. Böyle bir durumda tanı Sannlı Bozukluk'tan Şizofreni'ye dönecektir. Bu sap- tamalan yaparken eşik değerini yüksek tutmaktayız. Örneğin, belirsiz bir "asosiasyonlarda gevşeklik" durumu Şizofreni lehine sayılmaz, çünkü tamamıyla mantıklı olmayan bir konuşma, özellikle baskı altındayken, her yerde herkeste görülebilir. "Dezorganize davranış", yalnızca sosyal aykınlık ya da göz teması kuramamak değil, tam anlamıyla dezorganize olmalıdır. Son olarak, tehlikeden sakınmak ya da suçlanmaktan uzak durmak amacıyla harekete geçen dürtüsünün azalması negatif belirtiler lehine sayılmaz.