Tik Bozuklukları

Tourette Bozukluğu

Tourette Bozukluğu tanısının konulması, özellikle motor ve vokal tiklerin eşzamanlı olarak görülmediği küçük çocuklarda zor olabilir. Tourette Bozukluğunun belirtileri tam olarak ortaya çıkmadan önce hastalara Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu tanısı konulabilir

Olgu sunumu: Çoğul Tikleri Bulunan 9 Yaşındaki Çocuk

Bob, pediatristinin isteği üzerine görülen 9 yaşında bir çocuktur. Pediatrist, Bob'un fısıltıyla küfür etmeye başlaması üzerine psikotik olduğunu düşünmüştür. Anababası ve öğretmeni ona durmasını söylediğinde küfür etmeyi kontrol edebilmekte ama bir süre sonra yeniden küfretmeye başlamaktadır. Bob, anne ve babasıyla birlikte klinikte görülmüştür.

İki çocuğun ilki olan Bob, planlanmış bir gebelik ve sorunsuz bir doğum dönemi geçirmiştir. Gelişiminin normal sınırlar içinde olduğu öğrenilmiştir. Bob, cana yakın bir çocuk olup, 3 yaşında okul öncesi programına gönderilmiştir. Okul öncesi eğitimdeki öğretmeni, onun sürekli dikkat gerektiren etkinliklerde güçlük çektiğini belirtmiştir. Bob'un dikkatini toplamayla ilgili sorunlar, herhangi bir tıbbi müdahale gereksinimi yaratmadan ilkokulda da devam etmiştir. Öğrenme konusunda güçlük çekmesine karşın akademik performansı yaşına uygun olarak gelişmiştir.

Bob'un babası, okula başladıktan sonra oğlunun "komik hareketler" (örneğin, göz kırpma, kafasını ve boyunu hareket ettirme, omuz silkme) yapmaya başladığını fark etmiştir. Bu hareketlerin zaman içerisinde kaybolup yeniden ortaya çıktığı ve stres ya da anksiyeteyle artış gösterdiği gözlenmiştir. Bob'un arkadaştan bu hareketler nedeniyle onunla alay etmesine karşılık bu hareketlerin nadir olduğu belirtilmiştir. Doktora başvurmadan önceki yıl, bu hareketlere fısıltılı konuşmanın da eklendiği söylenmiştir. Bunları yapmaması istendiğinde Bob kısa bir süre için kendini kontrol edebilmektedir. Zaman içinde bu fısıltıların işitilir hale geldiği ve bazı küfürlü sözcüklerden oluştuğu anlaşılmıştır. Son 1 yıl içinde, bu davranışın olmadığı gün sayısının çok az olduğu da ailesi tarafından belirtilmiştir.

Doktora başvurduğunda, Bob'un yaşadığı sorunlar kendisi için büyük bir utanç kaynağı halini almıştır. Bob'un arkadaşlarından uzaklaştığı ve üzgün olduğu, okul başarısının ve arkadaş ilişkilerinin kötüleştiği söylenmiştir. Muayenede Bob'un genel sağlığının iyi olduğu saptanmış ve herhangi bir psikotrop ilaca maruz kalmadığı öğrenilmiştir. Bob'un babası, kendisinin de çocukken garip kafa hareketleri yaptığını ancak bunların büyüdükçe ortadan kalktığını da belirtmiştir.

Muayene sırasında, Bob'un yineleyici motor ve vokal tikleri olduğu saptanmıştır. Motor tikler içinde göz kırpma ve omuz silkme gibi hareketler, vokal tikler içinde boğaz temizleme sesleri ve koprolali bulunduğu anlaşılmıştır. Bob'un özellikle vokal tikler nedeniyle sıkıntılı olduğu gözlenmiştir. Bu tikleri kısa bir süre için bastırabilmesine karşın, içinden gelen dayanılmaz bir dürtüyle, hareketleri tekrarladığı görülmüştür. Bob'un bu hareketleri, anlamlı bir hareketin parçasıymış gibi, Örneğin kafasını kaşımak ya da esnemek, gizlemeye çalıştığının ayırdına varılmıştır. Muayene sırasında kendine güvensiz, üzgün, anksiyeteli görünmesine karşın depresyon ilişkin bir özellik göstermediği belirlenmiştir. Bob'un ifade yetisinin iyi ve konuşma düzeninin mantıklı olduğu, dikkatini toplamayla ilgili önemli bir sorunu bulunmadığı saptanmıştır. Şizofreni ya da başka bir psikotik bozukluğa yönelik bir belirti gözlenmemiştir. Rahatsızlığıyla ilgili üzüntü ve "delirmeye başladığına" ilişkin düşünceler dışında, yineleyici düşünce ya da tasalar ve zorlantılı davranışlar sergilemediği belirlenmiştir. Psikolojik test sonuçları, Bob'un IQ'sunun normal sınırlarda, kendi içinde orantılı başarı puanlarında olduğunu göstermiştir.

Eşzamanlı olarak ortaya çıkmış olmasalar da hastalık sırasında kimi zaman hem çoğul motor, hem de bir ya da birden fazla vokal tik ortaya çıkmıştır. (Tik, birden ortaya çıkan, hızlı, yineleyici, ritmik olmayan, stereotipik bir motor hareket ya da ses çıkarmadır.)

Bu tikler 1 yıldan daha uzun süreli bir donem boyunca aralıklı olarak ya da'

hemen her gün günde birçok kez ortaya çıkmaktadır (genellikle zaman zaman) ve bu dönem sırasında ardışık 3 aydan daha uzun süreli olarak tiklerin olmadığı bir dönem hiç olmamıştır.

Başlangıcı 18 yaşından önce olur.

Bu bozukluk bir maddenin (örneğin, uyarıcılar) doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel tıbbi bir duruma (örneğin, Huntington hastalığı ya da postviral enscifalit) bağlı değildir.

Tourette Bozukluğu İçin Ayırıcı Tanı Kılavuzu

Bob'un belirtileri kendini sıkıntıya sokmasına ve toplumsal işlevselliğin engellemesine karşın ailesinin ve pediatristinin korktuğu gibi bir psikoz belirtisi değildir. Bob, bu belirtiler nedeniyle sıkıntıya girmesine karşın, DSM-IV- TR'de belirtildiği gibi, tanı konulmasında "klinik olarak ciddi sıkıntı ya da işlevsellikte bozulmanın" bulunması gerekmemektedir. Bu değişiklik, Tourette Bozukluğu bulunan çocukların çoğunda ciddi sıkıntı ya da işlevsellikte bozulma gözlenmediği için yapılmıştır.

Bob'un motor tikleri uzun süreli olup, vokal tikleri daha yakın bir zamanda başlamıştır. Tourette Bozukluğu tanısının konulabilmesi için motor ve vokal tiklerin, aralıklı olarak 1 yıldan uzun süredir varolması ve tiklerin ardışık 3 aydan daha uzun süreli olarak olmadığı bir dönem gerekmektedir.

Tourette Bozukluğunun doğal gidişinde, eşzamanlı olarak Dikkat Eksikliği/H ip eraktivite Bozukluğu tanısının konulmasına yol açacak kadar ciddi dikkat sorunları bulunabilir (Bob'un dikkatle ilgili sorunları eş tanı konulmasını gerektirecek kadar şiddetli değildir). Tourette Bozukluğunun başlangıç yaşı 18'den önce olup genellikle motor tikler vokal tiklerden yıllarca önce başlamaktadır.

Tik bozuklukları tanı kategorisinde yer alan farklı bozukluklar arasındaki ayrım tiklerin süresi, çeşitliliği ve başlangıcına dayanarak yapılmaktadır. Çelip Geçici Tik Bozukluğunda motor ve/veya vokal tikler en az 4 hafta sürmekle birlikte 1 yıldan kısa sürelidir. Kronik Motor ya da Vokal Tik Bozukluğunda, motor ya da vokal tiklerden bir çeşidi vardır, her ikisi aynı anda bulunmamaktadır. Başka Türlü Adlandınlamayan Tik Bozukluğu, klinik; açıdan Önemli ancak özgül olarak tanımlanan Tik Bozuklukları ölçütlerinin karşılanmadığı durumlarda konulabilir (örneğin, 4 haftadan kısa süren ya da 18 yaşından sonra başlayan).

Tourette Bozukluğu ve diğer Tik Bozukluklarındaki tikler koreiform, distonik, atetoid, stereotipik ve hemiballistik hareketlerden ayırt edilmelidir. Burada adı geçen hareketlerden ayrı olarak tikler birden ortaya çıkan, hızlı, stereotipik, ritmik olmayan ve yineleyici özelliktedir. Tikler basit (örneğin, göz kırpma ya da boğaz temizleme) ya da karmaşık (mimikler ya da koprola- li) olarak sınıflandırılabilir. Tikler uyku sırasında azalmaktadır. Tikler istemli olarak bir süre baskılansa bile, klinik görüşme gibi stresli durumlarda artış göstermektedir. Farklı tıbbi durumlarla İlişkili anormal hareketler (örneğin, Huntington hastalığı, Wilson hastalığı, kafa travması v.b.) Tourette Bozukluğundan ayırt edilmelidir. Eğer tikler bir ilaç kullanımından sonra ortaya çıkmışsa, Başka Türlü Adlandınlamayan İlaç Kullanımının Yol Açtığı Hareket Bozukluğu tanısı konulmalıdır.

Tourette Bozukluğunun, Otistik Bozukluk, Yaygın Gelişimsel Bozukluklar ve Stereotipik Hareket Bozukluklarında gözlenen stereotipik hareketlerden de ayırt edilmesi gerekmektedir. Basit tiklerin ayrımında bir sorun yaşanmazken karmaşık tiklerin stereotipik hareketlerden ayırt edilmesi güç olabilir. Stereotipik hareketler, tiklere göre daha ritmik olup bir amaca yönelikmiş izlenimi yaratmaktadır.

Karmaşık motor tiklerin, Saplantı-Zorlantı Bozukluğunda görülen zorlantılı hareketlerden aynmı konusunda da güçlük yaşanabilir. Ancak, zorlantılı hareketler genellikle çok karmaşık olup bir saplantı ya da saplantılı bir kural gereğince yerine getirilmektedir. Bazı bireylerde Tourette Bozukluğuyla Saplantı-Zorlantı Bozukluğu eşzamanlı olarak görülebilir. Bu konuda yapılan çalışmalar sonucunda, her iki bozukluğun ortak aile öyküsüyle birlikte aynı hastalık yelpazesinde yer aldığı düşünülmektedir. Motor ve vokal tikler nadiren Şizofrenide görülen garip davranışlarla karıştırılabilir.

Tourette Bozukluğunda Tedavinin Düzenlenmesi

Tourette Bozukluğu zaman içinde şiddeti artan ve azalan kronik bir durumdur. Tiklerin çocuk tarafından yanlışlıkla bir amaca yönelik hareketler olarak algılandığı ve olumsuz deneyimlere yol açtığı durumlarda eğitimle müdahale ve destekleyici psikoterapi müdahalelerinin yararı olabilir. Tourette Bozukluğu bulunan çocuklardaki dikkat ve öğrenme sorunları nedeniyle eğitimle müdahale gerekli olabilir. Ailelere bozuklukla ilgili bilgiler verilmesi de yararlıdır. Tourette Bozukluğunun tedavisiyle ilgili kontrollü, randomize çalışmalarda seçici D2 antagonistlerinin (haloperidol ve pimozid) etkili olduğu gösterilmiştir. Bu ilaçların yan etkileri bazı durumlarda kullanımını kısıtlamaktaysa da belirtilerde önemli bir azalmaya yol açmaktadır. Seçici bir ovadreneıjik reseptör agonisti olan klonidinin yan etkisi az olup daha küçük bir hasta grubunda yararlı olabilir.