TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU

Bu bozukluk hemen herkes için travmatik kabul edilen doğal felaketler, savaş, soygun, trafik kazaları, saldın, tecavüz vb. gibi bir olayın ardından ortaya çıkan tabloları tanımlar.

Sıklık

Sıklığı travmanın türü ve niteliğine bağlı olarak büyük ölçüde değişiklik gösterir. NCS çalışmalanna yaşam boyu prevalansı % 8 olarak verilmektedir. Travmayı yaşayanlar arsında çok daha yüksek oranlar verilmektedir.

Nedenleri

Aynı travmayı yaşayan farklı kişiler farklı yanıt verebildiklerinden travmadan başka etkenlerin de işe karıştığı düşünülmektedir.

Bu etkenler arasında:

Genetik yüklülük
Gelişim sorunları
Psikolojik olgunluk
Sosyal destekler
Kültürel beklentiler
Travma ile ilgili geçmiş yaşantılar
Travmamn niteliği sayılabilir.

Psikiyatrik bir hastalığın varlığı kişinin başa çıkma gücünü azalttığından travma sonrası stres bozukluğu olasılığı artar. Çocuklar, genç erişkinler ve yaşlılar stres etkenlerine daha duyarlıdırlar. Sonuçları ile mücadele güçleri de daha azdır. Uygun sosyal destek sistemlerinin varlığı uzun süreli travma sekellerini azaltır. Premorbid işlevselliğin iyi oluşu, güvenli kimlik, uyumlu yaşam biçimi hastalık öncesi kişiliğe dönmeyi kolaylaştırır.

Travmatik yaşantılann ilk çocukluk yıllarına ait çatışmaları reaktive ettiği ileri sürülmektedir. Travmayı anımsatan olaylar veya uyaranlar bu olgularda sempatik uyarılmaya neden olmaktadır. Idrarada noradrenalin salınımının artması. a2 adrenerjik reseptör yoğunluğunda azalma da bu görüşü desteklemektedir. mCPP'e yanıt artışı da serotoneıjik disfonksiyonu düşündürmektedir. Yohimbin bu olgularda panik atağını ortaya çıkarmaktadır. Opiyat sisteminin de işe kanş- maktadır. Travma sonrası stres bozukluğu olgularında strese bağlı analjeziyi nalokson ortadan kaldırmaktadır.

B2 antagonist etkili yohimbin sağlıklı kontrollerde bunaltı düzeyini arttırmazken travma sonrası stres bozukluğu olguların da arttırmaktadır. Yohimbin uygulaması ile travma sonrası stres bozukluğu olgularında prefrontal, temporal, parietal ve orbitofrontal kortekste metabolizma azlığı bulunmaktadır. Sağlıklılarda ise metabolizma artışı izlenmektedir. Travmatik olayı anımsatan uyaranlar travma sonrası stres bozukluğu olgularında ventral anterior singulat girus ve sağ amigdalada kan akımını arttırmakta, Broca alanında ise azaltmaktadır. Travma sonrası stres bozukluğu olgulannda sol hipokampal hacim kontrol grubuna göre % 12 daha düşük bulunmaktadır. Travma sonrası stres bozukluğu olguları sıklıkla yakın bellek kusurları göstermektedir. Travma anında anıların kaydının normal koşullardan farklı biçimde olması güçlü bir olasılıktır. Dalıcı anılar, geri dönüşler (flashback, kabusların "olagan dışı' biçimde artması buna kanıt olarak ileri sürülebilir.

Olgularda hipokampal volüm azalmıştır. Uyku apnesi olasılığı da artmaktadır. Subklinik apneler olabilir. Uyku etkinliği azalır. Uyanıklık da artar.

Davranışçı model belirtileri öğrenme ile açıklamaktadır. Nötral bir uyaranın travmaya reaksiyon ile eşleşnıesi sözkonusu olabilir.

Travma sonrası stres bozukluğu olgulannda BOS'ta CRH düzeyi kontrol grubuna göre belirgin olarak yüksek bulunmaktadır. ACTH de artar. Ancak bu yükseklikle hastalık semptomlan arasmda bir bağlantı bulunmamaktadır.

Travma sonrası stres bozukluğu olgularında ve travma geçiren, ancak travma sonrası stres bozukluğu olmayan olgularda olayı çağrıştıran uyaranlar anterior paralimbik alanlarda bölgesel kan akımında artmaya neden olmaktadır. Travma sonrası stres bozukluğu grubunda orbitofrontal korteks ve anterior temporal alanlarda artış daha belirgin olmaktadır.

Aynı anda panik bozukluğu göstermeyen travma sonrası stres bozukluğu olgularında sodyum laktat infiizyonuna travmatik olaya geri dönüşlere neden olmaktadır. Bunun düzeneği henüz açıklanabilmiş değildir.

Belirti ve bulgular

Tüm travmatik olaylar duygusal yanıtlara ve davranış değişikliklerine neden olur. Bu yanıtlar stresin azaltılması ve dengenin yeniden kurulmasına yardım eder. Travmaya normal tepkiler arasında anksiyete, depresyon ve psikosomatik belirtiler bulunur. Duygusal labilite ve travmatik olayın rüyalara konu olması sıktır. Bu belirtiler normal durumlarda travmadan sonra birkaç Jıafta içinde azalarak kaybolur. Felaket yaşantıları, kişinin travmadan önceki düşünce ve çatışmalarına özel bir anlam vermesine de neden olabilir. Travma konusunu aşın bir biçimde düşünme ile baskılanması arasında sürekli bir değişim yaşanır. Sonuçta duygular ve anılar karşısında bir üstünlük duygusu ile birlikte travma karşısında yeni bir anlayış ortaya çıkar. Travmanın ağırlığına göre başa çıkma süresi iki yıla dek uzayabilir.

Travmaya karşı yanıtta yas dönemi, yeni uyum biçimleri geliştirme, benzer bir olayla karşılaşıldığında ne yapılacağını belirten gelecekle ilgili planlar bulunur. Bir travmanın ardından şu aşamalar yaşanır:

1-Ağıt dönemi: Olaya bağlı olarak değişik derecelerde bir yas dönemi yaşanır.

2-Yadsıma dönemi: İlk şokun ardından haftalar ve aylar arasında değişen bir süre ile olay yadsınır. Bu dönemde amneziler, uyku bozuklukları, uyuşukluk, somatik belirtiler, aşırı hareketlilik ve geri çekilme gibi belirtiler bulunur.

3-Dalıcı (intrusive) dönem: Bu dönemde kişilerde irkilme yanıtının artması, dalıcı düşünceler, kurma, değişken duygulanım, süreğen aşın uyanıklık, uyku ve rüya bozukluklan ortaya çıkar. Yoğun anksiyete ve delirme korkusu olabilir. Olgulara bu durumun geçici olduğu güvencesinin verilmesi ile düzelir.

5-İşleme fazı: Bu dönemde kişi travmanın anlamını, bununla ilgili anılarını düşünür, kaybının yasını tutar, gelecekle ilgili planlar yapar.

6-Tamamlama fazı: Tamamlama fazına gelecekle ilgili olumlu planlar yapılması ve eski etkinliklere dönülmesi ile ulaşılmış olur.

Travma karsısında ortaya çıkan belirtilerin birkaç hafta içinde ortadan kaybolmaması, belirtilerin ağır olması, geri çekilme, madde kötü kuİıammTdiSosıyânf durumlar, psikoz, depresif belirtiler gibi uyuma yarayan işlevi olmayan belirti-ler varsa, is ve sosyal işlevsellikte orta - ağır arasında değişen bozulma varsa travmaya yanıtın patolojik olduğunu söyleyebiliriz.

Travma sırasında yaşanan olaylar, olayın ağırlığı belirtilerin ortaya çıkmasını etkilemektedir. Cinsel saldın durumlannda olay sırasmda fiziksel güç kullanılması, silah kullanılması, yaralanma olması, saldınmn bir yabancı tarafından yapılması travma sonrası stres bozukluğu gelişme olasılığını arttırmaktadır.

Aşağıdaki özellikler klinik tabloda önem taşımaktadır:

Travmatik olayın rüyalarda tekrar tekrar yaşanması
Tekrar tekrar anımsama, olayı yeniden yaşama, travma korkusu (sıklık ve yoğunluğu giderek azalır).
Dış uyaranlara tepkisizlik
Süregen otonomik uyarılma
Duygulanım bozuklukları klinik tabloya eşlik eder.

Depresif belirtiler sık olarak izlenir. Sosyal izolasyon, güvensizlik, empati eksikliği, yaklaşan ölüm düşüncesi, suçluluk düşüncesi, depresyona benzer disforik duygudurumu ortaya çıkarır.

Tanı için belirtilerin sünesi bir avdan uzun olmalı, işlevselliği önemli ölçüde etkilemiş olmalıdır. Travmadan altı ay geçtikten sonra ortaya çıkmışsa geç başlangıç olarak kabul edilir. Belirtiler üç aydan kısa süreli ise akut, uzun süreli ise süreğen olarak adlandırılır.

Ayırıcı tanı

Uyum bozukluğu ayıncı tanıda düşünülmelidir. Ancak bu bozuklukta yoğun travmatik yaşantı olmaz. Dalıcı düşüncelerin varlığı obsesif kompulsif bozukluğu akla getınr. Bu bozukluktaki dalıcı düşüncelere aktif olarak karşı konulmaya çalışılmakla birlikte Özgül travmatik olayla ilgili değildir. Yaygın anksiyete.bozukluğu aynı anda akla gelmelidir. Özgül travma belirtileri ve eşlik eden diğer özellikler ile ayrılır..

Travma sonrası stres bozukluğu bazı nitelikleri ile panik atakları nı taklit edebilir.

Aynı anda ağır çevresel stres etkenlerinin varlığı panik, şizofreni ve depresyona duyarlığı arttınr. Travma sonrası stres bozukluğunda diğer psikotik bozuklukların aksine, gerçeği değerlendirme bozukluğu travmatik olayı yeniden yaşamakla ilgilidir.

Klinik tabloda izlenen konsantrasyon bozukluğu, bellek bozukluğu, uyuşukluk gibi belirtiler organik beyin sendromlanna benzerlik gösterir. Ayınrfı eşlik eden belirtilere göredir.

Kişilik bozukluklarından iyi bir öykü alınması ile ayrılır. Travma geçiren olgular sık olarak kendi kendilerine ilaç alırlar. Madde kötü kullanımı ikincil bir tanı olarak akla gelmelidir.

Seyir ve prognoz

Akut olgular basit önlemlere olumlu yanıt verirler, süreğen olgularda belirtiler uzun süre devam edebilir. Erken müdahele travma sonrası stres bozukluğu gelişimini azaltır. Akut şeklinde süre altı aydan daha kısa olup sekel bırakmaz. Geç biçimlerinde prognoz kötüdür. Stres altında belirtiler yineler.

Tedavi

Akut durumda olgular hemen travma alanından uzaklastırılmalıdır. Olgular yaşantısı hakkında konuşmaya cesaretlendirilmelidir. Hasta rolü desteklenmemelidir.

Hafif olgularda öncelikle psikoterapi seçilmelidir. Daha ağır olgularda ilaç ve psikoterapi kombinasyonu önerilmektedir. Aynı anda başka bir psikiyatrik durum varsa hastalığın şiddetine bakılmaksızın ilaç ve psikoterapi aynı anda başlanmalıdır.

Psikoterapide başlangıçta anksiyeteyi azaltmak için gevşeme ve_solunum egzersizleri, olumsuz düşünceleri değiştirmek için bilişsel yaklaşımlar ve başa çıkma yöntemlerini güçlendirmek önerilir. Düşünsel veya in vivo karşılaştırma yararlı olabilir. Bu yöntemler farklı belirtilerde farklı etki gösterebilir. Örneğin dalıcı düşünceler, geri dönüşler, travma ile ilgili korku, panik ve kaçınma karşılaştırma tedavisinden; ilgi azlığı, bunaltı belirtileri, yaygın anksiyete, uyku ve konsantrasyon bozuklukları anksiyete giderici yöntemlerden (gevşeme, solunum egzesizleri vb); suçluluk duyguları bilişsel yöntemlerden daha iyi yararlanır. Bir yöntem etkin olmadığında başka bir yöntem birlikte veya ayrı olarak uygulanabilir.

İlaç olarak özgül serotonin geri alım engellevicileri._nefazodon ve venlafaksin öncelikle önerilir. Fenelzin, imipramin ve trazodon da etkindir. Bu ilaçlann etkin olmadığı durumlarda trisiklik antidepresanlar ve benzodiazepinler diğer seçeneklerdir. Duygudurum dengeleyicileri irritabilité ve öfke ataklannda etkindir. Lityum kullanımı otonomik uyanlmavı. olavı yeniden yaşamayı, alkol kullanımım azaltabilir. Buspiron yeniden yaşama davranışını azaltır. Guanfasın (a2 agonist) kabuslan azaltır. Naltrekson ise geri dönüşleri azalmaktadır.