Anoreksiya Nervoza (Zayıflama Hastalığı)

Anoreksiya nervoza fizyolojik, davranışsal psikolojik değişiklikler gösteren, patolojik bir şişmanlık korkusu, beden imgesinde önemli bozukluklar, bitip tükenmeyen bir zayıflama isteği ile belirli bir hastalıktır. Tipik olarak 10-30 yaş arasında başlar.

Sıklık

Son yıllarda anoreksiya nervoza görülme sıklığında önemli artışlar olmuştur. Sıklığı 1960- 69 arasında yaklaşık iki kat artmıştır. Özel okullarda kızlar arasında 1/200 oranındadır. Anoreksiya nervoza orta ve yüksek sınıfta daha sıktır. Ancak bu fark giderek azalmaktadır. Bu olguların kardeşlerinde ise % 6.6-14 arasındadır. Artışlar hastalığın daha iyi tanınmasını ve hekime ulaşma yollarının artışını değiPğerçek bir artışı yansıtmaktadır.

Ortaokul öğrencilerinde yapılan bir araştırmada anorektik ve bulimik davranış çok yüksek oranda olmakla birlikte anoreksiya nervoza % 0.48 (% 0.76 kızlar, % 0.17 erkekler) oranında bulunmuştur. Genel yeme bozukluğu oram ise % 0.64 oranındadır.

Türkiye ruh sağlığı profili çalışmasında 12 aylık anoreksiya nervoza yaygınlığı kadınlarda % 0, erkeklerde % 0, tüm nüfusta % 0 olarak verilmektedir.

Olguların % 95'i kadındır. % 85'inde 13-20 yaşları arasında başlamaktadır.

Nedenleri

Anoreksiya nervozada saptanan hormon değişiklikleri hipotalamik veya suprahipotalamik etiyolojiyi düşündürmektedir. LH, FSH, kortizol, argininvazopressin, peptidler, opiyatlar ve katekolamin metabolizması bozukluklan olabilir. İştah, termoregülasyon, nöroendokrin işlev bilindiği gibi hipotalamik kontrol altındadır. Bu da hipotalamik etiyolojiyi destekler. Bu değişikliklerin önemli bir bölümü süreğen açlığa da bağlı olabileceğinden hipotalamik nedenler birincil olmayabilir. Merkezi DA reseptörlerinin negatif geribildirim düzeneğinin bozuk olması da neden olarak düşünülebilir. Gerçekte açlık BOS'ta MHPG, HVA, 5-HIAA ve tirozinde değişikliklere neden olmaktadır. Kortizol salgısı açlık ile azalıyorken anoreksiyada artar. Bu kilo alma ile genellikle normale döner. Amenore açlıkla açıklanamaz. İyileştikten uzun süre sonra bile BOS'ta arginin vazopressin düzeyi düşük olarak bulunmaktadır.

Anoreksiya nervoza olgularının biyolojik kardeşlerinde bu hastalığın oranının yüksek oluşu ve evlat edinme çalışmaları genetik nedenleri düşündürmektedir. Monozigot ikizlerde konkordans % 50 kadardır. Dizigotlarda ise bu oran % 10- 14'dür. Bu hastalığın büyük ölçüde orta ve yüksek sosyoekonomik düzeyde daha yüksek olarak izlenmesi tek başına biyolojik etkeni çürütmektedir. Bu gözleme dayanarak biyolojik ve psikolojik nedenler arasında etkileşimi kabul etmek daha doğrudur. Genetik bozukluk yüksek olasılıkla enerji harcamasını düzenleyen proteinleri kodlayan genlerdedir.

Prenatal ve perinatal risk etkenleri, enfeksiyonlar, travma, konvülziyonlar, alkol, annenin yaşlı oluşu, düşük doğum ağırlığı risk etkenleridir. Bu risk etkenleri prognozu olumsuz yönde etkilerler. Bu olgularda hastalanmadan önce karın ağrısı, ülser ya da ülseratif kolit sıktır.

Anoreksiya nervoza daha çok üst ve orta sınıfta izlenen bir bozukluk olduğundan, bu bozukluğun zayıf olmayı, genç görünmeyi vurgulayan değerlerle ilgili olduğu ileri sürülmüştür. Öğrenme yolu ile bu tür değerler yerleşiyor olabilir. Gıda ve kilo korkusu gibi patolojik duygulanımları aşırı yiyerek denetlenmeye çalışılır. Sonuçta kontrolünü kaybetme, suçluluk ve utanma duygulan aşırı yeme ve çıkarma kısır döngüsüne neden olur.

Anoreksiya nervoza olgularında depresyon yüksek oranda izlenmektedir. Benlik saygıları ileri derecede düşüktür. Bu gözlemlere dayanarak bu hastalığı bir affektif hastalık olarak ele alanlar da vardır. Bu olguların yakın akrabalarında da duygudurum bozuklukları sık olarak izlenmektedir. Mükemmeliyetçilik bu olgulardaki benlik saygısındaki düşüklüğü telafi etmeye yarar. Antidepresan ilaçlara yanıt vermesi nedeni ile bu görüş bulimia için daha geçerli olabilir. Ayrıca obsesif kişilik özellikleri ve içe dönüklük de daha sıktır. Bazı araştırmalarda ek olarak histerik özellikler sık bulunmaktadır. Depresyon ve anksiyete de sık olarak izlenen özelliklerdendir. Bazı araştırmalarda yeme bozukluklannda çekingen kişilik özelliklerinin de fazla olduğu ileri sürülmektedir.

Beden algıları ile ilgili bilişsel bozukluklar, algısal çarpıtmalar sıktır. Yukarıda da belirtildiği gibi benlik saygısı düşüklüğü sıktır. Yemenin kontrol edilmesi benlik saygısını sağlayan bir etken olabilir. Yetersizlik ve reddedilme karşısında çok çabuk incinirler. Kendilerini ileri derecede Yaşantılarını ve çevrelerini kontrol edemeyecekleri kaygısı yaşarlar. Az yiyerek, kalori alımını kısarak, sembolik olarak güçlülük duygusu yaşarlar. Bu şekilde çevreyi denetleyeceklerini düşünürler.

Daha çok kadınlarda görülmesinin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte bunun kültürel bir nedeni vardır. Kadınlar başkalarının kendileri hakkında ne düşündüğüne daha çok önem verirler. Bu da kadınlan yeme bozukluklarına daha duyarlı yapıyor olabilir.

Klasik psikanalistler ise cinsellikten kaçmayı vurgulamışlardır. Aç kalmanın gebe kalmamayı temsil ettiği ileri sürülmüştür. Bazı analistler ise anne çocuk ilişkisinin önemini vurgularlar. Özgül bir gelişimsel neden üzerinde görüş birliği sağlanamamıştır. Anne, çocuğunu uyutmak ve sakinleştirmek için besliyorsa çocuk kendi gereksinimlerini başkalannınkinden ayırmakta güçlük çeker. Bu da anorektikler için kendi bedenlerinden kaynaklanan her uyaranı kötü ve kontrol edilmesi gereken bir şey olarak algılamasına neden olur. Anne sıklıkla baskın, dalıcı ve ambivalandır. Baba ise etkinliği az ve pasiftir. Böyle bir ortamda hastalık ailenin dengesini koruyor gibidir.

Obje ilişkileri açısından anoreksiya olgulannın kendi bedenlerini anneye ait bir obje olarak algıladıklan, ondan aynlmak zorunda hissettikleri ileri sürülmektedir. Aynlmak zorunda hissedilen obje aynı anda kontrol edilmesi gereken bir şeydir. Bu ikilem anoreksiyaya neden olur.

Bu olgularda hastalık öncesi duygusal dengesizlik sıktır. Depresyon anksiyete ve kişilik bozuklukları sık olarak izlenir. Sakınan kişilik oranı % 33, smır kişilik bozukluğu % 40 oranında verilmektedir. Dürtü kontrolü ile ilgili sorunlar da sıktır. Kendine zarar verici davranışlar, intihar girişimleri ve çalma bu olgularda sık olarak izlenmektedir. Yanlış inançlar ve yargılama kusurlan şeklinde bilişsel bozukluklar sıktır. Beden imgeleri bozuktur. Psikolojik ve fiziksel travmalar bu hastalığa yatkınlık yaratır. Cinsel kötü davranılma oranı da yüksektir. Bilindiği gibi buhurum başka psikiyatrik hastalıklara da yatkınlık yaratır.

Diyet ve egzerize bağlı intemal opiyat salımının artması nedeni ile anoreksiya madde kullanım bozukluklanna benzetilmektedir. Yeniden açlık ve egzersiz döngüsü salgının sürmesini sağlamaktadır. Böylece klinik belirtiler sürer.

Belirti ve bulgular

Bu olgular kilo vermek için her yolu denerler. Kilo alma konusunda aşın korku gösterirler. Bu korku beden imgesi değişiklikleri ile birliktedir. Beden biçimleri ve kilolan ile aşırı uğraşırlar. Kendilerini fazla kilolu bulabilirler. Ağır diyet programlan uygularlar. Yağ ve karbonhidrat içeren gıdalardan kaçınırlar. Aşırı egzersiz ve spor yaparlar. Kaşektik olgular bile hiperaktivite gösterirler. Bazı olgularda bulimik dönemlerle anoreksi dönemleri nöbetleşe değişebilir. Aşın yeme döneminin ardından zorlamalı kusmalar olur. Yüksek doz laksatif kullanımı olasıdır.

Bu olguların birçoğunda obsesif kompulsif davranışlar (sık el yıkama gibi) ve aynı anda obsesif kompulsif bozukluk sık olarak izlenmektedir. Anoreksiya olgularında obsesif kompulsif bozukluk bazı araştırmalarda % 37 kadar verilmektedir. Mükemmeliyetçi eğilimler olabilir. Sınır, narsisistik, histriyonik eğilimler olabilir. Cinsel ve sosyal uyumlarında ciddi sorunlar göstermeleri yanında akademik ve atletik başarılar da gösterebilirler. Hastanede yatan anoreksiya olgularında premorbid obsesif kompulsif kişilik % 90'a kadar çıkmaktadır.

Anoreksiya nervoza olgularında yeme davranışları kendine özgü özellikler gösterir. Bizar nitelikler olasıdır. Aşırı monotonluk (hep aynı şeyi yeme) veya aşırı egzantrik özellikler olasıdır. Yiyecek biriktirebilir veya saklayabilirler. Bazen gıdalarını yanlarında taşıyabilirler. Az yemelerine karşın kafalan aşırı bir biçimde yemek pişirme ile meşguldür. Yemekleri duyarlılıkla ölçebilir, az bir yiyeceği saatlerce yiyebilir, obsesif bir tarzda yemek hazırlayabilirler. Yeme davranışının gizlenmesi olasıdır. Başkalarma mükellef sofralar hazırlarlar. Kleptomani ve çalma davranışları bu hastalıkla aynı anda izlenebilmektedir. Bu belirtilerin önemli bir bölümü açlıkla açıklanabilmektedir. Aç bırakılan gönüllülerde gıdalarla aşırı uğraş, depresyon, irritabilite, gıda biriktirme, değişik tat tercihleri, gıdaya kavuşunca aşın yeme gibi belirtiler izlenebilmektedir.

Basit bir yemeği saatlerce yeme, ilişkisiz yemekleri kanştırma, epizodik tıkınma, yemek stoklama vb. deneysel olarak aç bırakılanlarda, toplama kamplann- da da olabilmektedir. Bu kişilerde anoreksiya nervozaya benzer şekilde gıdalarla ilgili obsesif uğraşlar, irritabilité, duygudurumda oynaklık ve depresyon izlenebilmektedir. Sosyal geri çekilme belirtileri, cinsel istekte azalma, dikkati toplama güçlüğü ve uyku bozukluklan da izlenebilmektedir.

Durumlan konusunda içgörü eksikliği gösterirler. Hastalığın ciddiyetini inkar ederler. Mutlu olduklannı, durumlarının farkında olduklarını, yeterli olduklannı ileri sürerler. Beden algıları için ciddi bilişsel bozuklukları vardır. Sosyal ilişkileri iyi olabileceği gibi İzolasyon da olasıdır.

Bu olgular kendilerini mutlak terimlerle değerlendirir ve anlatırlar. Davranışlar ya da aldığı kararlar hep iyi ya da hep kötüdür. Bir şey ya kontrolü altında ya da değildir. Çok az kilo alma ile aşırı şişmanlamayı eş anlamlı olarak kabul ederler. Bu özelliği ile sınır kişilik bozukluğuna benzer.

Bu olgular aynı anda büyüme ve erişkin bir insan olma korkuları yaşarlar. Büyümek önemli sorumluluklar alma ve cinsel ilişkiye girmeyi gerektirir. Cinsellikten kaçarlar, girseler bile zevk almazlar. Evlilikte uyum sorunları sıktır. Bu sorunlar belirtileri arttıncı bir rol oynar. Uyku bozuklukları ve depresif belirtiler sıklıkla anoreksiya nervoza olgulannda tabloya eşlik eder. Değişik araştırmalarda olgulann % 25-74'ü depresif olarak bulunmaktadır. Disforik duygudurum, uyku bozuklukları, ağlamalar ve intihar davranışları gösterirler. Bazı olgularda zayıf kalma benlik saygısını korumaya yarar. Obsesif kompulsif özellikler, anksiyete, mükemmeliyetçilik ve hipokondriyak belirtiler sık olarak izlenen belirtilerdendir.

Zorlamalı kusma bulimik belirti göstermeyenlerin % 20'sinde bulimik belirti gösterenlerin ise % 70'inde görülür. Geçici barsak iskemisine bağlı olarak gizli gastrointestinal kanama olabilir.

DSM-IV'e göre tanı için en az % 15 oranında kilo kaybı olmalıdır. Kilo kaybına ek olarak anoreksiya nervozada amenore, oligomenore hemen daima vardır. Bu belirtiler kilo kaybından bağımsız olup genellikle ilk kilo vermeden önce de bulunur. İlk adetten önce başlayan anoreksiya nervoza sıklıkla kısa boyluluk ve meme gelişiminde gecikmelere de neden olur. Uzun süreli amenore osteoporoz nedenidir.

Epigastrik rahatsızlık hissi, gastrik boşalma zamanında uzama sık izlenen belirtilerdendir. Kusma, kabızlık, soğuk intoleransı, baş ağrısı, poliuri, uyku bozuklukları sıktır. Aşırı zayıflamaya ek olarak ödem, lanugo, kan basıncı düşüklüğü, bradikardi, aritmi, kalp kitlesinde küçülme ve infantil uterus bulunur. Anoreksiya nervozah erkeklerde hemoroidler ve libido kaybı olur. Aşırı kilo kaybına ek olarak testesteron düzeyi de düşüktür. Bu olgularda kilo normale gelse bile testesteron düzeyi normale dönmemektedir.

Bir deri bir kemik gibi görünümleri vardır. Bunu giyim ve makyajları ile gizlemeye çalışırlar. Cilt kuru ve sarıdır. Saçlar incelir, tüy görünümü olabilir. Hafif alopesi olasıdır. Bulimik belirtiler gösterenlerde diş sağlığı da bozuktur. Regüjite olan mide asiti diş minesini bozar. El sırtında skarlaşma olur.

Vazopressin, FSH ve LH düzeyi değişiklikleri ve gonadotropin salıcı hormona yanıtta azalmalar olur. Estrojen postmenapozal düzeylerde bulunur. Plazma kortizolünün normal diumal değişmeleri kaybolmuştur. Bazen de tersine döner. Kortizolün metabolik klirens hızı dâ azalmıştır. ACTH ve deksametazon ile tam supresyon olmaz. İnsülinle oluşan hipoglisemiye, arginin stimülas- yonuna, levodopa stimülasyonuna büyüme hormonu yanıtında azalma olur. Glukoz tolerans testi eğrisi de düzleşir. T3 düzeyi düşer. Glomerüler filtrasyon hızı azalır. Lökopeni, göreceli lenfositoz, trombositopeni ve anemi gibi bozukluklar izlenir. Kemik iliğinde hiposellülarite vardır. Sedimantasyon hızı düşer. Plazma fibrinojeni azalır. Hiperkarotenemi ve hiperkolesterolemi sık izlenen bulgulardandır. Zorlamalı kusmalara bağlı olarak metabolik hipokalemi ve alkaloz olur. EEG bozukluğu olasıdır. Hipokalemi ve buna bağlı EKG değişiklikleri olur. EKG'de düz veya tersine dönmüş T dalgalan, ST çökmesi ve aralığında uzama olur.

Nöbetler ve noropati belirtileri olasıdır.

Klinik olarak iki alt tipi olduğu kabul edilmektedir:

Çok düşük kalori alarak ve egzersiz ile kiloyu kontrol altında tutmaya çalışan tip: Bu olgular daha obsesif kompulsif, metin, mükemmeliyetçi, içe dönük ve duygusal inhibisyonlan fazladır.

Aşın yeme ve kusma belirtileri gösterenler: Aşırı yeme ve açlık dönemleri arasmda gidip gelirler. Bu olgularda kusma, laksatif ve diüretik kötü kullanımı sıktır. Dürtüsellik, depresyon, sosyal işlevselliğin bozuk oluşu, cinsel macera arama eğilimi ve madde kötü kullanım oranı yüksektir.

Ciddi tıbbi komplikasyonları vardır. Elektrolit bozukluklarına neden olur. Hipokalemi, hipokloremi ve metabolik alkaloz olur. Ağır potasyum kaybına bağlı olarak kas güçsüzlüğü, aritmi, böbrek işlevlerinde bozulma, hipomagnezemi, hipokalsemi, hiponatremi, hipofosfatemi de izlenebilir.

Kalp komplikasyonları bu olgularda önemli bir ölüm nedenidir. Bradikardi ve hipotansiyon tipiktir. Kalp küçülür. Kan hacmi, ventriküler kitle, egzersiz yetisi ve oksijen tüketimi azalır. MVP sıktır. Sıklıkla da belirti vermez. Bradikardi, hipotansiyon, I. derece blok, ektopik atrial ritim, nodal kaçış, ventriküler pre- matür kompleks, ST çökmesi, ST aralığında uzama ve U dalgalan izlenir. QT mesafesi uzar. Bu anksiyete nedenidir.

Plazma kreatinini ve üre düzeyi artar. Bu kas yıkımını yansıtır. Kreatin klirensi azalabilir. Kusma, laksatif kullanımı ve elektrolit bozukluğu nedeni ile böbrek yetmezliği olur.

Glukoz metabolizması ve insülin salgısı bozulur. Yaşamı tehdit edici düzeyde hipoglisemi izlenebilir. Dietle düzelir. T4 düşük veya normal düzeydedir. T3 seyrek olarak yükselir. TSH düzeyi ise normaldir. Noradrenalin ve serotonin düzeyi azalır. Bazı olgularda depresyona benzer şekilde DST pozitif olabilir. Bazı olgularda İdrarı yoğunlaştırma güçlükleri ve diabetes insipidus tablosu olur. Isı regülasyonu bozulur, buna bağlı hipotermi olabilir. Hiperkarotenemiye bağlı olarak ciltte san renk oluşumu izlenir. Çinko ve magnezyum yetersizliği ve buna bağlı olarak kilo kaybı, amenore, gastrik distansiyon ve depresyon olur. Dehidratasyona bağlı BUN artar. Glomerüler filtrasyon hızı azalır. Bunlar ödem nedenidir. Mide boşalma zamanı uzar. Boşalma zamanı uzaması sıklıkla metoklopramide yanıt verir. 10-20 mg yemeklerden yanm saat önce ve yatarken alınması önerilir.

Osteopeni diet yetersizliği, östrojen azlığı, hiperkortizolizm, laksatif kötü kullanımı ve asit baz dengesi bozukluğuna bağlıdır.

Ayırıcı tanı

Normal zayıflıktan ayrılmalıdır. Normal zayıflıkta biraz yeme alışkanlıkları ve beden imgesi değişiklikleri olmaz.

Tümörler, tüberküloz, hipotalamik hastalıklar, birincil endokrinopatiler (ön hipofîz yetmezliği, Addison, hipertiroidi, diabet) gibi tıbbi durumlara bağlı kilo kayıplanndan ayrılmalıdır. Bu hastalıkların kendine özgü seyirleri ve laboratuvar bulguları vardır. Aynca bu hastalıklarda olguların şişmanlık korkusu, zayıflama tutkusu ve hiperaktivite gibi belirtileri olmaz. Bazı gastrointestinal sistem bozukluktan da kilo kaybına neden olur.

Depresyon ve şizofrenide de kilo kaybı olasıdır. Ancak bu olgularda yeme alışkanlıkları normaldir. Değişik yeme alışkanlıkları olsa bile bu çoğu kez sanrılarına bağlıdır.

Histrionik, sınır kişilik bozukluğu, narsisistik kişilik bozukluğunda yeme sorunları sıktır. Öykü, kişilik bozukluklarını anoreksiya nervozadan ayırmamızı sağlar.

Madde kullanımı, kanser ve malnütrisyon da akla gelmesi gereken diğer hastalıklardır.

Bu olguların yaklaşık % 50 kadan bulimia ölçütlerine uyar. Ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Somatizasyon bozukluğunda kilo değişiklikleri, kusma gibi belirtiler olasıdır. Ancak ağır kilo kaybı olmaz.

Seyir ve prognoz

Anoreksiya nervoza sıklıkla hastanın başa çıkmakta güçlük çektiği, başa çıkamayacağını düşündüğü olayların ardından yavaş yavaş başlar. Ani olarak başlaması da olasıdır. Bu olaylar buluğ gibi tamamen biyolojik bir neden, ergenlik dönemi gibi psikolojik bir neden, çevre değişikliği, okula başlama gibi sosyal bir neden olabilir. Bir ilişkinin bozulması, ölüm gibi olaylar da başlamaya neden olabilir.

İş uyumları genellikle iyidir. Olguların 1/3'den fazlasında affektif hastalık bulunur. İzleme döneminde yeme bozuklukları gösterenler aynı anda psikopatolojik durumları daha sık olarak göstermekte, MMPI skorlan da daha yüksek olmaktadır. Anoreksiya ve bulimia olgularında alkolizm oranı yüksektir. Alkoliklerde de yeme bozukluğu oranı daha yüksektir. İzleme döneminde yeme bozukluğu göstermeyenlerde ise tam tersi olmaktadır. 34 ergen anoreksiya nervoza olgusunun üç yıl süre ile izlenmesi sırasında yeme bozukluğunun şiddeti ile depresyonun derecesi arasmda belirgin bir ilişki bulunmuştur.

Genel olarak prognoz büyük ölçüde değişkenlik gösterir. % 40-68 kadar olgu izlemede tamamen düzelebilmektedir. Uzun süre izleme zorunludur. % 30 olguda ilerleme sağlanmakta, % 20 olguda ise hiçbir düzelme sağlanamaktadır. Süreğen olgularda intihar % 2-5 kadardır. Morbidité ve mortalité oranı yüksektir. İyileşenlerde yıllar sonra yineleme olasıdır. İyileşme oranı izleme süresi ile doğru orantılıdır. İki yıldan önce tam düzelme pek olmamaktadır.

Hastalık öncesi uyumu iyi olan olgularda, erken başlayanlarda, kilo kaybının az olduğu olgularda, başlangıçta hastalığa karşı içgörü gösterenlerde prognoz genel olarak daha iyi olmaktadır. Bunların tersi durumlarda, bulimia gösterenlerde, kusma ve Iaksatif kötü kullanımı olan olgularda ise prognoz daha kötü olmaktadır.

Tedavi

Tedavi genellikle hastalığın başlamasından yıllar sonra başlar. İlk olarak tıbbi komplikasyonların tanınması ve tedavisi önem taşır. Kilo almak istemediklerinden tedavi motivasyonları da düşüktür. Genellikle tedaviye anne babaları tarafından getirilirler. Tedavide ilk amaç aşın kilo kaybının önlenmesi, kilo alınması ve normal beslenmenin sağlanmasıdır. Normal ve dengeli bir diet için hasta cesaretlendirilmelidir. Beslenme, davranışçı yöntemlerle desteklenmelidir. Hafif olgularda bu ayaktan izleme ile yapılabilir. Orta ve ağır olgularda tedavinin başında hastaneye yatma gereklidir. Kısa sürede aşın kilo kaybı, ağır enerji kaybı, hipokalemi, tedaviye karşın EKG değişikliklerinin devam etmesi, aşın yeme, kusma, yememe, ağır metabolik bozukluklar, bradikardi, hipotermi, hipotansiyon, ağır depresyon, İntihar olasılığı, psikotik belirtiler ve ciddi ailesel sorunlar gibi belirtilerin bulunması halinde olgulann hastaneye yatmalan gereklidir. Kilo alma parenteral beslenme ve hiperalimentasyon ile sağlanır. Oral beslenmede davranış teknikleri kullanılabilir. Ancak bu yöntemler tek başına etkin olmamaktadır. Uygun kilonun alınması ile psikoterapiye ağırlık verilir. Dinamik yönelimli psikoterapi otonomi kazanma ve bireysel kontrol konulann- da içgörü sağlayabilir. Aile terapisi aile dinamiklerinin anlaşılmasında yarar sağlar.

Özgül serotonin geri alım engelleyicilerinin etkinliğini bildiren araştırmalar vardır. Özellikle önerilmektedir.

Siproheptadin bir serotonin antagonisti olup iştahı arttırabilir. Bulimik olmayan olgularda özellikle önerilir. Bazı olgularda beklenmeyen biçimde antidepresan etki göstermektedir. Etkinliği gösterilmiştir. 8 mg ile başlanarak 32 mg'a dek çıkılabilir.

Genel kabul gören yaklaşım bu olguların tedavisinde biyolojik, psikolojik yöntemlerin (davranışçı teknikler dahil) ortak uygulanmasının daha uygun olduğudur. Böyle bir yaklaşımla anorektik tutum değiştirilmeye çalışılır. Aile desteği sağlanmalıdır.

Hastaneye yatan olgularda tıbbi ve psikiyatrik nedenler tedavi edilmelidir. Davranış programlan ile kilo alma sağlanmalıdır. Olgulann tedavisinde hastaneden çıktıktan sonra bireysel psikoterapi ve aile tedavisi ile devam edilir. Psikoterapi ile otonomi artınlmaya çalışılır, kimlik oluşumu desteklenir, benlik saygısı arttınlmaya çalışılır