Bulimia Nervoza

Bulimia epizodik, kontrolsüz, çok fazla yiyeceği kısa sürede tüketme ile belirli bir hastalıktır. İlk olarak 1950'Ii yılların sonunda tanımlanmıştır. 1960'lı yıllar ve 1970'Ierin başında anoreksiya nervozaya eşlik eden bir belirti olarak görülmüştür. Son yıllarda normal kilolu, şişmanlık ve anoreksiya göstermeyen kişilerde de olabileceği görülmüş ve ayn bir bozukluk olarak tanımlanmıştır.

Bazı olgular noktümal kısmi uyanıklık, ardından aşın bir şekilde yemek yeme ve ardından bellek bozukluğu göstrebilir. Buna uyku ile ilgili yeme bozukluğu adı verilmektedir.

Sıklık

Yaygınlığı tam olarak bilinmemektedir. Ergen ve genç erişkin kadınlarda sıktır. Olgulann % 90'ı kadındır. Ailesel yatkınlık gösterilmemiştir. Tıkınma şeklinde yeme kolej öğrencileri arasında yüksek orandadır. Erişkinler arasında bulimia yaygınlığı % 4-13 kadardır. En sık görüldüğü yaş ise 15-30 yaşlar arasıdır. Akrabalannda alkolizm ve affektif hastalık oranı daha yüksek olarak bulunmaktadır. Lise ve kolej öğrencileri arasında % 4.5-18 arasındadır. Tıp eğitimindeki kız öğrenciler % 12 oranın da bulimia Öyküsü vermektedirler.

Ortaokul öğrencilerinde yapılan bir araştırmada anorektik ve bulimik davranış çok yüksek oranda olmakla birlikte bulimia % 0.16 kadardır. Aynı araştırmada sadece kızlardaki oran % 0.3, erkeklerdeki oran % 0 olarak verilmektedir. Genel yeme bozukluğu oranı ise % 0.64 oranmdadır. Yukandaki oranlar arasındaki bu farklılık tanı yöntemlerindeki farklılıkla ilgili olabilir.

Türkiye ruh sağlığı profili çalışmasında 12 aylık bulimia nervoza yaygınlığı kadınlarda % 0.4, erkeklerde % 0.1, tüm nüfusta % 0.2 olarak verilmektedir.

Nedenleri

Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Epizodik ve kontrolsüz niteliği göz önüne alınarak bazı araştırıcılar tarafından kompleks parsiyel nöbetin bir türü olarak ele alınmıştır. Bazı olgularda EEG bozukluğu olmakla birlikte fenitoin tedavisi bu etiyolojiyi desteklememektedir. EEG bozuklukları hipotalamik bozukluğu düşündürmektedir. Ancak bu konuda görüş birliği sağlanamamıştır. Affektif hastalık yönünden aile öyküsünün fazla oluşu bunun affektif hastalık eşdeğeri olduğunu düşündürmektedir.

Preklinik ve klinik çalışmalar beyinde serotoneıjik iletimin azalmasının bulimia nervoza patofizyolojisinde önemli olduğunu göstermektedir. Triptofandan eksik diyet alan olgularda duygudurumda çökkünlük olmakta, beden algılan ile ilgili kaygılan artmakta ve yeme isteğini sübjektif olarak kontrol edememe düşüncesi yoğunlaşmaktadır. Buna ek olarak yapısal bir duyarlılığın olması da güçlü bir olasılıktır. Serotoneıjik aktivite azlığı da duyarlı kişilerde yeme bozukluğunu başlatıyor olabilir.

Dinamik açıdan aşın yeme cinsel doyum ve saldırgan dürtüleri yansıtır. Diğer bir görüşe göre aşm yeme ve kusma döngüsü, sevilen objeyi kabul ve içe alma ile reddetmeyi yansıtır. Bu olgularda deprivasyon ve bağımlılık önemlidir. Çocukluk döneminde iyi bakım almadıklan duygusunu yaşarlar. Boşluk duygusu sık olarak ifade edilir. Bunu aşırı yiyerek telafi etmeye çalıştıklan düşünülebilir.

Hastalık öncesi mükemmeliyetçilik ve negatif kendilik algısı anoreksiyaya benzer şekilde bu bozuklukta da önemlidir. Erken menarş ve çocukluk döneminde diyet uygulaması sıktır. Ebeveynlerinde ise obesite ve psikiyatrik bozukluklar sıktır.

Çocukluk döneminde fiziksel ve cinsel kötü davranılma sıktır. Bunun diğer psikiyatrik hastalıklara da yatkınlık yarattığı unutulmamalıdır. Aile içi ilişkiler de bozuktur. Genellikle anne yüzeyel olarak güçlü görülür, baba mesafeli bir insandır. Aile içinde saldırganlık doğrudan ifade edilir.

Bazı olgularda benlik saygısı düşüktür. Kusma benliğin kötü yönlerini dışan atma anlamına gelebilir. Yeme bozukluklan bir görüşe göre süreğen intihar olarak ele alınabilir.

Belirti ve bulgular

Yüksek karbonhidratlı yiyecekler ve yağlar sık olarak tüketilen yiyeceklerdir. Çoğunlukla da şeker, ekmek, dondurma gibi pişirilmeden yenen yiyecekler tercih edilir. Gıdanın satın alınması ve yenmesi genellikle gizli olarak yapılır. Yerken trans benzeri bir duruma girme olasıdır. Hastalar bu davranışlannın farkındadırlar. Olağan fazla yeme davranışından aynlırlar. Aşırı yeme sırasında açlığının farkında olmazlar. Doyunca da yemeyi durduramazlar. İstemli olarak yeme davranışını durduramama korkusunu belirtebilirler. Aşırı yeme genellikle akşam eve gelince olur. Süresi birkaç dakika ile saatler arasında değişir. Genellikle de iki saatten azdır. Aşın yeme dönemlerin çoğu kendiliğinden olmakla birlikte bazıları planlı olabilir. Aşın yeme ayda birkaç kez olabileceği gibi günde birçok kez de olabilir. Yenen gıda miktarı normal kalori gereksiniminin 3-27 katma dek çıkabilir. Bu amaçla aşırı para harcama olabilir. Yenen gıdalar genellikle karbonhidrattan zengin ve yapı itiban ile de kolay yutulabilir cinstendir. Bazı olgular aşın miktarda sebze yiyebilirler. Her aşın yeme döneminin ardından aşın suçluluk duygulan ve kendinden nefret etme belirtileri olur. Aşırı yeme genel olarak bulantı veya karın ağnsı nedeni ile durdurulur. Ardından uykuya dalma olabilir. Yeme davranışı sırasında ya da bu bozukluğa eşlik eden belirgin duygusal bozukluklar olmaktadır. Tedavi arayanlarda depresif belirtiler sıktır. Bulimiklerde diğer dürtü sorunları (kumar gibi) ve madde kullanım bozuklukları sıktır.

Olgularda özel yüz görünümü vardır. Parotis, submaksiller ve submandibüler bezler şişer. Diş ve mine tabakasında erozyon olur.

Aşırı yeme döneminden önce genellikle depresif duygudurum, üzüntü, yalnızlık, izolasyon, aşırı gerginlik ve anksiyete olabilir. Aşın yeme bu belirtileri azaltır. Bir süre sonra depresif duygudurum ve kendini eleştirme davranışı ortaya çıkar.

Bulimiklerde obsesif kompulsif bozukluk görülme olasılığı % 3 kadardır.

MMPI profillerinde depresyon puanları yüksek çıkar, impulsivité, öfke, anksiyete ve sosyal içe dönüklük puanlan da yüksek olarak bulunmaktadır.

Bazı olgularda parmak atarak kusma sık olmakla birlikte tanı için zorunlu değildir. Bazı olgular aşın yemenin ardından uzun süre aç kalarak veya egzersiz yaparak normal tablolarını korumaya çalışabilirler. Kusma için kusturucu ilaç kullanımı olasıdır. El sırtındaki Iezyonlar parmak atarak kusmanın kanıtı olabilir. Laksatif kötü kullanımı sık izlenen bir durumdur. Diüretik kullanımı da sıktır.

Bulimikler davranışlarının farkındadırlar. Fiziksel görünümlerine önem verirler. Şişmanlama korkuları olabilir. Genellikle cinsel uyumları da bozulur. Alkolizm, ilaç kötü kullanımı, çalma, kendini yaralayıcı davranışlar, intihar davranışları ve girişimleri gibi dürtü kontrol bozukluğunu düşündüren davranışlar sıktır. Olguların çoğunda beden ağırlığı normalin biraz altı ile biraz üstü arasında değişir. Yüzeyel olarak sosyal görünürler. Arkadaşları tarafından güçlü ve verici olarak algılanır. Gerçek ise bu olgulann sıkıntı içinde olduklarıdır. Yoğun duygudurum oynamalan gösterirler. Bu olgular dinamik açıdan aynşma ve bireyselleşme ile ilgili bozukluklar gösterirler.

Elektrolit bozukluklan sıktır. Kusmaya bağlı travmalar, hipokalemi ve hipokloremik metabolik alkaloz olur. Potasyum replasmanı gerekebilir. Kusmaya bağlı akut mide genişlemeleri, rüptürler, özofagus rüptürleri ve Mallory-Weis yırtıkları olabilir. Amilaz yükselir. Kullanılan kusturuculara bağlı komplikasyonlar (kardiyak aritmi) ve ipekaya bağlı kardiyotoksisite olabilir.

El ve ayak sırtında ödem, baş ağnsı, boğaz ağrısı, tükrük bezlerinde ağnlı veya ağnsız şişme, dişlerde erozyonlar, doluluk hissi, karın ağnsı, letarji, yorgunluk gibi belirtiler eşlik eder. Uyuşukluk, baş dönmesi, senkop, konvülzif nöbetler de olasıdır. Adet düzensizliği sıktır. Kısa süreli amenore olabilir. Hipokalemi, hipokloremi, metabolik asidoz, BUN artışı, mide ve özofagus yırtıkları, tiroid ve kortizol salgısında değişiklikler sık olarak izlenmektedir. Olgularda % 40'dan fazlasında adet düzensizlikleri olur. Bu olgularda elektrolitler, açlık kan şekeri, EEG, tiroid fonksiyonlan, kafa filmi, tam kan sayımı, gerekiyorsa da bilgisayarlı tomografi ya da MRI yapılmalıdır.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanıda şizofreni ve anoreksiya akla gelmelidir. Hastalık bu bozukluk- lann ölçütlerine uyuyorsa tanı öncelikle bunlar olmalıdır. Ağır kilo kaybı bulimiada olmaz. Amenore de seyrektir. Anoreksiya ile kanşabilen psikiyatrik hastalıklar bulimia ile de karışabilmektedir.

Majör depresyon, distimi, siklotimi ve uyum bozuklukları ayıncı tanıda akla gelmelidir.

Sporcularda kısa sürede kilo vermek için çıkarma olabilir. Enfeksiyonlar, hipertiroidi, diabet, beyin tümörleri, gastrointestinal sistem sorunları (mal- absorbsiyon, gastroentestinal reflü, injlamatuar barsak hastalıkları, gastro- parezi, kitle vb) migren, epilepsi kusma nedenidir.

Klein Levin sendromu dışlanmalıdır. Klüver Bucy sendromunda görsel agnoziler, kompulsif yalama, ısırma, objeleri ağıza götürerek yoklama, hiperseksüalite, hiperfaji, durgunluk, her uyarana yanıt gibi belirtiler olur. Gerçekte bu sendrom çok nadirdir. Klein Levin sendromu öncelikle erkeklerde olur. Hiperfaji ve 2-3 hafta süreli hipersomnia dönemleri ile belirli bir hastalıktır.

Seyir ve prognoz

Bu bozukluk tipik olarak ergenlik veya genç erişkinlik döneminde başlar. Bazı olgularda anoreksiya, bazılarında da obezite öyküsü bulunur. Belirtilerin başlaması yaşam durumunda bir değişikliği izler. Evden aynlma, okula başlama, iş değiştirme vb. olabilir. Seyir genellikle süreğendir. Tedaviye başvurmadan önce yıllarca bu belirtiler bulunabilir. Kısa süreli remisyonlar olasıdır. Ağır olgular dışında önemli bir yeti kaybı olmaz. Bu bozukluğun doğal seyri kusma için kul-laıulan yöntemlerden etkilenir. Örneğin diüretik ve laksatifler hipokalemik alka- loza neden olabilir. Kusturucu olarak kullanılan maddelere bağlı zehirlenmeler olasıdır.

Prognozu tam olarak bilinmemektedir. Kontrollü çalışmalar yetersizdir. Tedavi ile düzelen birçok seri yayınlanmıştır. Bazı olgularda dehidratasyon ve elektrolit dengesizliği, gastrik genişleme ve delinmelere bağlı ölümler izlenmiştir. Başlangıçta madde kullanım bozukluğu ve hastalık süresinin uzunluğu kötü prognoz belirleyicileridir. İzlemede tanı ölçütlerini karşılayan olguların oranı izleme süresi arttıkça azalmaktadır. Bir izleme çalışmasında 11.5 ±1.9 yıllık izlemede tanı ölçütlerini karşılayanların oranı % ll'e düşmüştür. Tam veya kısmi remisyon oranı ise bu araştırmada % 69.9 olarak verilmektedir.

İyileşme oranı 2-5 yıllık izlemede % 13- 71 oranmda verilmektedir. Yineleme oranı da oldukça yüksektir. 12-15 ay içinde % 40 yineleme oranı verilmektedir.

Tedavi

Tıbbi bozukluklar öncelikle düzeltilmelidir. Fluoksetin, mono amin oksidaz inhibitörleri çıkarma davranışını kontrol etmede uygundur. Aşırı yeme dönemlerini azaltıcı etkileri değişik araştırmalarda % 91'e dek çıkmaktadır. Fluvoksaminin de etkin olduğu ileri sürülmektedir. Kusma dönemlerini azaltıcı etki ise % 78'e dek verilmektedir. İmipramin ve desipramin de önerilmektedir. Etkinliği başlangıç dönemindeki depresyonla ilişkisi bulunmamaktadır. Bupropionun iştahı baskılayan bir yanı vardır. Antidepresan tedavinin iki yıl kadar devam etmesi gerektiği kabul edilmektedir.

Aşırı yeme dönemlerinin kestirilemez, kontrol edilemez özellikleri nedeni ile antikonvülzanların kullanılması düşünülmüştür. Bazı olgular 300-400 mg dife- nilhidantoinden yararlanırlar. EEG bozuklukları ile tedaviye yanıt arasında bir ilişki bulunmamaktadır. Karbamazepin 6-12 ng/ml düzeylerinde denenmiştir. Bazı olguların yararlanabileceği ileri sürülmektedir.

Bulimiklerde opiyat sisteminin bozuk olduğu bilinmektedir. Bu gözlemden yola çıkarak opiyat antagonistleri tedavi denenmiştir. Naltrekson önemli ölçüde bulimik davranışta ve çıkarma davranışında azalmaya neden olur. Naltrekson yüksek dozda hepatotoksiktir. Fenfluramin de serotonin aktivitesini arttırarak etki etmektedir. Bu ilaç 60 mg dozlarında denenmiştir. Etkili olduğu ileri sürülmektedir.

Bilişsel davranışsal tedavi ve kişilerarası psikoterapi etkindir. Bu yöntemle olgulardan bir haftalık yiyeceklerini ayrıntılı olarak bir yere yazması istenir. Bu yeme davranışını denetlerse ödüllendirilir. Gerçekçi bir yeme planı yapılır.

Olumlu pekiştirme, bilgi verilerek yapılan geri bildirim, duyarsızlaştırma vb. yararlı olabilir. Davranışçı tedavinin etkinliğini tedavi öncesindeki tablonun ağırlığı, kişilik bozukluğunun bulunuşu, depresyonun varlığı ve hastalığın süresi etkilemektedir.

Beslenme eğitimi, grup tedavisi, aile ve evlilik değerlendirmesi yapılmalıdır